【正文】 頁 ，共三百一十 頁 。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常 所致 (suǒ zh236。2024/11/2 32第一節(jié)：穩(wěn)定性心絞痛第三十三 頁 ，共三百一十 頁 。nsh237。 常見誘因為勞累、情緒激動、飽食、受寒 (sh242。2024/11/2 39發(fā)病機(jī)制：冠狀動脈的供血不夠心肌 (xīnjī)代謝的需要，引起心肌 (xīnjī) 急劇的暫時的缺血缺氧。2024/11/2 42（一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有 2或 3支動脈直徑減少 70% 的病變 (b236。nɡ lu225。nw233。 hu236。（ duration） 一般疼痛出現(xiàn)后 35min以內(nèi)逐漸消失（ 30min）。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有時可聽到 S4或 S3奔馬 (bēn mǎ)律； ⑷ 偶可有暫時性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂 或出現(xiàn)交替脈。nɡ y242。n)ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。2024/11/2 563. 心電圖負(fù)荷試驗（ ECG stress test ，運動負(fù)荷試驗）⑴ 原理 (yu225。運動中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。ng)心電圖運動 (y249。2024/11/2 60心電圖負(fù)荷試驗⑹ 注意事項： ① 運動 (y249。ngr233。 3個 “1”—ST 段下移 ?1mm，持續(xù)時間 ?1min，間隔時間 ?1min第六十三 頁 ，共三百一十 頁 。第六十四 頁 ，共三百一十 頁 。同時作左心室造影， 觀察室壁運動，以分析左室舒 縮功能。 ⑵ 胸痛似心絞痛而不能確診者。2. 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。guǎn)內(nèi)超聲第七十一 頁 ，共三百一十 頁 。n)Diagnosis and differential第七十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 73（二）心絞痛嚴(yán)重度的分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為 4級： Ⅰ 級：一般體力活動不受限，強(qiáng) 或時間長 勞力時發(fā)生心絞痛。)診斷（ Differential） 本病女性多見。鑒別依據(jù)： (1) 有關(guān)病史 (b236。b236。2024/11/2 80 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生 AMI和猝死的危險。)：改善冠狀動脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時治療動脈粥樣硬化。2024/11/2 83(一 )藥物治療 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是 :預(yù)防心肌梗死和猝死，改善 (gǎish224。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時即能達(dá)到有效血藥濃度。 β 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解 (huǎn jiě)癥狀，心率不低于 50次 /min為宜。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。ng)ACEI。只要 (zhǐy224。2024/11/2 95硝酸甘油用法 硝酸甘油片 ，嚼碎后舌下含化， l～ 2分鐘即開始起作用， 5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，約半小時后作用消失；也可選硝酸甘油氣霧劑口腔或舌下噴霧給藥，約 2~4分鐘起作用；也可選用靜脈滴注，立即起效。 第九十七 頁 ，共三百一十 頁 。ndǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。常用劑量為 6mg/d，分 3次口服。問題 1：如何 (r2024/11/2 104病例 (b236。)、出汗不適，為勞累或情緒激動時發(fā)作，每次持續(xù) 5分鐘左右，休息后可緩解，不伴腹脹、腹痛、噯氣、返酸，不伴咳嗽、咯痰及惡心、嘔吐等不適，與進(jìn)食及呼吸無關(guān)，未重視及特殊診療， 癥狀反復(fù)發(fā)作，無明顯加重趨勢。 第一百零七 頁 ，共三百一十 頁 。)分析 1 最可能 (kěn233。ngl236。2024/11/2 112病例 (b236。ng)進(jìn)一步檢查？第一百一十四 頁 ，共三百一十 頁 。nt237。ngl236。ng)發(fā)作時可給予：硝酸甘油 ～ 1mg 舌下含服生理鹽水 250ml ivgtt 10ug/min硝酸甘油 10mg第一百一十九 頁 ，共三百一十 頁 。)分析 1三、危險因素的控制 (k242。 sǐ)。ng)血小板血栓。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主 —— 白色血栓。ng)斑塊u脂核大，纖維帽薄脂核大，纖維帽薄u膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞(x236。2024/11/2 133斑塊破裂 (p242。x236。2024/11/2 136 急性冠脈綜合征－－處理 (chǔlǐ)流程 胸悶不適或胸痛 非心源性因素 早期心電圖評價 急性冠脈綜合征UA或 NSTEMI處理策略 無 ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 (gu224。第一百三十八 頁 ，共三百一十 頁 。ng)，發(fā)作時 ST段下移 ≤ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 中危組： 就診前一個月內(nèi) (但 48小時內(nèi)未發(fā) )發(fā)作 1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 高危組： 就診前 48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛 ST段下移＞ ，新出現(xiàn)持續(xù)時間＞ 20分鐘。li225。第一百四十三 頁 ，共三百一十 頁 。d236。nɡ)肝素（ heparin）或低分子肝素（ lowe molecular weight heparin） 肝素 低分子肝素是把肝素解聚裂解成低分子量組分，其抗因子 Ⅱa 活性減低，抗因子 Ⅹa 活性增強(qiáng) ，抗因子 Ⅱa/ 抗因子 Ⅹa 活性提高到 2~4： 1（肝素為 1： 1）？？， 因此抗栓作用增強(qiáng)，出血并發(fā)癥少，不需監(jiān)測出凝血指標(biāo)。然后靜脈滴注 12—15 lUsh232。第一百四十八 頁 ，共三百一十 頁 。r249。2024/11/2 151第三節(jié) ST段抬高 (t225。nghu224。 在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持續(xù)缺血 1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。n)的粥樣硬化病變。第一百五十九 頁 ，共三百一十 頁 。 12h之間：大部分心肌完全性壞死，呈凝 固性壞死。ngch233。i)（目前）（ 1） ST段抬高的急性心肌梗死（ STEMI） 心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域 ST抬高時，除變異性心絞痛外，表明此時相應(yīng)冠脈一閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷，伴心肌壞死標(biāo)記物升高 ,臨床列為 STEMI。)，或進(jìn)一步發(fā)展為 STEMI,或猝死。 ↓ ，順應(yīng)性 ↓ ，心肌收縮不協(xié)調(diào)。 第一百七十一 頁 ，共三百一十 頁 。ngzhu224。ch233?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀 ⑴ 室性心律失常：最常見。nhu225。表現(xiàn)： ⑴ 主要為急性 (j237。)稱為泵衰 竭。⑶ 心尖部 S1減弱 (jiǎnru242。2024/11/2 1832. 血壓（ Bp） 早期個別患者 Bp增高，絕大多數(shù)患者血壓下降，起病前有高血壓，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)起病前水平。u)起病后 23天有心包摩擦音，為反應(yīng)性 纖維性心包炎所致。 Ⅳ 級：有心源性休克。 ⑵ 右心室梗死少見，開始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴 BP下降。表現(xiàn)：疼痛緩解 (huǎn jiě)而 SBP仍 80mmHg，尿量 20ml/h, 伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈 細(xì)速、大汗、神志遲純、甚至昏厥。AVB— 常 見于下壁心梗；⑶ 室上性心律失常 (xīn lǜ shī ch225。第一百七十五 頁 ，共三百一十 頁 。表現(xiàn)為胸悶、休克、心力衰竭等； ⑵ 疼痛部位：上腹部等； ⑶ 部分病人疼痛放射至下頜、頸部、 背部上方、牙周痛。2024/11/2 1721. 疼痛（胸痛 (xiōnɡ t242。2024/11/2 170：出現(xiàn) (chūxi224。2024/11/2 168⑶ 心臟破裂，心室壁瘤 在心腔內(nèi)壓力 (yāl236。2024/11/2 165急性心肌梗死 (xīn jī ɡěnɡ sǐ)的分類（目前）（ 2）非 ST段抬高的急性心肌梗死（ NSTEMI） 胸痛不伴 ST段抬高，常提示相應(yīng) (xiāngyīng)冠脈未完全閉塞，損傷未波及心肌全層，心電圖表現(xiàn)為ST段下移及（或） T波倒置等。ng)心肌梗死的分類（舊）⑵ 無 Q波心肌梗死 心電圖上不出現(xiàn) Q波稱為無 Q波心梗，它包括小 范圍心肌梗死呈灶性分布者和心內(nèi)膜下心肌梗 死者。2024/11/2 162（舊）⑴ 有 Q波心肌梗死： 為大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分（1/2心室壁厚度），心電圖上出現(xiàn) (chūxi224。2024/11/2 160冠狀動脈粥樣硬化合并 (h233。2024/11/2 158 A閉塞： 左心室膈面（右冠狀 A占優(yōu)勢時）、 后間隔 (ji224。 jiǎn)。ng)機(jī)制第一百五十五 頁 ，共三百一十 頁 。ngd242。第一百五十 頁 ，共三百一十 頁 。ng) 通常要較大量的他汀類藥物治療，如氟伐他汀（ fluvastatin） 40mg，普伐他?。?pravastatin） 20~40mg，阿托伐他汀40~80mg，選其一種，每晚 1次。sh232。第一百四十七 頁 ，共三百一十 頁 。nh233。2024/11/2 145抗凝治療 (zh236。第一百四十四 頁 ，共三百一十 頁 。一般每隔 5分鐘含化或噴霧吸入一次，共用 3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯或 5單硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微量泵輸注，以 10μg/min開始，每 3～ 5分鐘增加 10μg/min ，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降（可以 100/70mmHg為界）第一百四十二 頁 ，共三百一十 頁 。nɡ)休息 1～ 3天，床邊 24小時心電監(jiān)測，吸氧，劇烈疼痛者可給予： 嗎啡（ morphine） 5~10mg，皮下注射，或哌替啶（度冷丁， pethidine） 25~50mg，肌肉注射。第一百三十九 頁 ，共三百一十 頁 。目前 (m249。ng)冠脈綜合征（ ACS）持續(xù) (ch237。x236。2024/11/2 130斑塊破裂機(jī)制斑塊破裂機(jī)制 (jīzh236。ng)斑塊與穩(wěn)定 (wěnd236。ng)冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ)急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄 (xi225。nglǐ)生理基礎(chǔ)血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。i ɡāo)性心肌梗死（ NSTEMI)第一百二十二 頁 ，共三百一十 頁 。ngzhu224。2024/11/2 118病例 (b236。)分析 1入院 (r249。)，如冠狀動脈內(nèi)超聲等第一百一十五 頁 ，共三百一十 頁 。ng)發(fā)作時的心電圖： ST段下斜性下移 第一百一十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 111病例 (b236。)分析 1問題 (w232。nt237。ngl236。2024/11/2 105病例 (b236。ngl236。2024/11/2 101(三 )危險因素的處理 (chǔlǐ) 第一百零二 頁 ，共三百一十 頁 ?？膳c β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。第九十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 94 :硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。n)的作用。)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。) 非選性美托洛爾 25100mg 每日 2次口服 β1 選擇性美托洛爾緩釋片 502OOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿替洛爾 25－ 5Omg 每日 2次口服 β1 選擇性比索洛爾 5lOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿羅洛爾 5lOmg 每日 2次口服 α 、 β 選擇性第八十九 頁 ，共三百一十 頁 。)死亡率 24％。第八十五 頁 ，共三百一十 頁 。此外，應(yīng)積極處理危險因素。2024/11/2 82冠心病的防治 (f225。八、預(yù) 后第八十一 頁 ，共三百一十 頁 。ng)。沿神經(jīng)行經(jīng) (x237。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的癥狀第七十五 頁 ，共三百一十 頁 。 Ⅳ 級