【正文】 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起 (yǐnqǐ)的心臟病。發(fā)病率： ① 我國(guó)近年呈上升趨勢(shì) (qūsh236。2024/11/2 27三、分 型（一）無(wú)癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心病 Latent CHD） 無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后 有心肌缺血心電圖改變。)性胸骨后疼痛。 病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有 纖維化改變。（四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常 (xīn lǜ shī ch225。第三十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。)、炎癥、栓 塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。ngd242。第三十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。一、概 念第三十五 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nyīn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2. 其他： ⑴ 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ⑵ 梅毒性主動(dòng)脈炎 ⑶ 原發(fā)性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 ⑸ 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等二、病 因第三十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。n)、 陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。三、發(fā)病 (fā b236。第四十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ng)時(shí)出現(xiàn)癥狀時(shí)出現(xiàn)癥狀 :、激動(dòng)勞累、激動(dòng) 左心衰竭左心衰竭 →→ 心臟心臟 (xīnz224。n)者各有 25%； 5%10%有左 冠狀 A主干狹窄。2024/11/2 432. 余 15%無(wú)明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。第四十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第四十五 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 。ng)部位第四十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 五、臨 床 表 現(xiàn)第四十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。i)或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。 舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解。uyīn) 第五十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 51六、實(shí)驗(yàn)室和其他 (q237。 第五十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。非特異性 STT異常。2024/11/2 542. 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的 ST段移位⑴ 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見(jiàn) (ch225。⑵ 有時(shí)可見(jiàn) T波倒置（冠狀 T），特異性不如 ST段 改變。)時(shí) ECGV V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平 (shuǐp237。⑵ 運(yùn)動(dòng)方式：主要為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。l249。2024/11/2 58心電圖負(fù)荷試驗(yàn) (sh236。2024/11/2 59運(yùn)動(dòng) (y249。ng)前 運(yùn)動(dòng) (y249。ng)后 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平 (shuǐp237。ng)前、中、后間斷測(cè) Bp ② 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速 (包括短陣室速 )、 Bp↓ 立 即停止運(yùn)動(dòng)。 可發(fā)現(xiàn) ECG STT改變和各種心律失常。適用于靜息 ECT正常不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。 d242。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。2. 放射性核素心腔造影 — 99Tc心血池。oyǐng) （ Coronary Angiography CA） ：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股 A、 肱 A或橈 A送到主動(dòng)脈根部分別插 入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量 造影劑。可明確病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。2024/11/2 66正常 (zh232。ikē)治療中心絞痛仍較重者，治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)。4. CA未見(jiàn)異常而疑有冠狀未見(jiàn)異常而疑有冠狀 A痙攣者，痙攣者， 可謹(jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)。ch225。4. 化驗(yàn)：有助于 A粥樣硬化誘因的檢查。n)進(jìn)展： 冠脈 CT（多排 螺旋 CT） OCT（光學(xué)相干成像）第七十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。含用硝酸甘油 后緩解2. 結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外 其他原因3. 發(fā)作時(shí) ECG：缺血性 ST段改變 (gǎibi224。七、診斷 (zhěndu224。 如 ECG出現(xiàn)陽(yáng)性 (y225。 必須行選擇性 CA。)受限，中等量勞 力時(shí)發(fā)生心絞痛。2024/11/2 74（三）鑒別 (ji224。u)出現(xiàn)，而不是在勞力 當(dāng)時(shí)發(fā)生。第七十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 第七十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第七十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 79附 : X綜合征 多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)為陽(yáng)性 (y225。 被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致。h242。治療原則 (yu225。li225。)A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Antiangina)B－ B 受體阻滯劑 (B－ Blocker) 血壓 (xu232。n)生活質(zhì)量。2024/11/2 84 改善預(yù)后的藥物 :通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用 .所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。d224。主要 (zhǔy224。第八十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 第八十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第八十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。)是LDLC。 第九十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第九十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 第九十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第九十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β 受體阻滯劑。ow249。)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用 10小時(shí)以上，即可恢復(fù)有效 。鈣拮抗劑通過(guò)改善 (gǎish224。ut242。2024/11/2 98非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì) β 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。2024/11/2 99。2)尼可地爾 :尼可地爾 (nicorandil)是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類制劑具有相似 (xiānɡ s236。2024/11/2 100(二 )非藥物治療 (xu232。ngl236。)對(duì)該病人進(jìn)行病史詢問(wèn)？第一百零三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。② 癥狀的特點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式③ 病情的發(fā)展與演變④ 伴隨病狀⑤ 診治經(jīng)過(guò)⑥ 病程中的一般 (yībān)情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。)分析1（高齡 (gāol237。)分析 1 男性， 73歲，反復(fù)胸悶、心悸 1年 患者 1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，以左胸前區(qū)為主，有時(shí)向背部放射，伴有乏力 (f225。 第一百零六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。吸煙 50年 20 支 /天，不嗜酒。ngl236。2024/11/2 108病例 (b236。2024/11/2 109病例 (b236。)3：為了進(jìn)一步確診，如何對(duì)該患者進(jìn)一步檢查？第一百一十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nd242。)分析 1問(wèn)題 4：該患者 (hu224。)分析 1進(jìn)一步檢查：癥狀 (zh232。ngl236。ngl236。ngl236。2024/11/2 116病例 (b236。n)診斷： 穩(wěn)定性心絞痛第一百一十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。h233。)分析1一、藥物治療腸溶阿司匹林 qd長(zhǎng)效消心痛 20mg bid倍他樂(lè)克 bid卡托普利 tid辛伐他汀 20mg qn癥狀 (zh232。ngl236。2024/11/2 120病例 (b236。)及避免誘因，避免勞累，避免受涼、情緒激動(dòng)等第一百二十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。x236。第一百二十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成 (x237。2024/11/2 124 急性 (j237。2024/11/2 125 急性冠脈綜合征－－病理生理 (shēnglǐ)基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓（白血栓）。第一百二十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 127穩(wěn)定 (wěnd236。2024/11/2 128第一百二十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 131第一百三十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。)和血栓的進(jìn)展與臨床表現(xiàn)第一百三十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。i ɡāo)的 ACS ST段抬高 (t225。2024/11/2 135急性 (j237。)ST段抬高 ST段不抬高 (t225。)策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià) UA NSTEMI STEMI48小時(shí)后評(píng)價(jià) UA 非 Q波 MI Q波 MI第一百三十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。n)認(rèn)為， ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。 治療的重點(diǎn) (zh242。ngr233。2024/11/2 140三、 UA/NSTEMI的治療1. 一般處理 : 臥床 (w242。第一百四十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。j236。ngzhu224。min ）靜脈點(diǎn)滴，常可控制發(fā)作。nh233。 抗血小板治療常用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定或氯吡格雷，無(wú)效時(shí)改用或聯(lián)合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻滯劑。o) 常用 (ch225。第一百四十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。li224。h1，最大劑量 1000 IU/h。ow249。sh232。 如那屈肝素鈣（ nadroparin calcium） ~，皮下注射，每日 2次；伊諾肝素鈉（ enoxaparin sodium） ~，皮下注射，每日 2次。nghu224。nzhě)使用 ACEI 第一百四十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。oyǐng)，對(duì)于個(gè)別病情極端嚴(yán)重者 ,保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)行急診冠脈造影 (z224。li225。2024/11/2 152第一百五十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。i)血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率 ‰ ～ ‰第一百五十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。少數(shù)為：冠狀 A栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、 冠狀 A阻塞等。ngsh249。2024/11/2 156㈢ 誘因，粥樣斑塊破潰或血管持 續(xù)痙攣，使冠狀 A完全閉塞。第一百五十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。三、病理 (b236。)和右心室梗死，可累及竇房結(jié) 和房室結(jié) A回旋支閉塞： 左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀動(dòng)脈優(yōu) 勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。b236。ng)血栓形成第一百六十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 68W：形成瘢痕愈合（陳舊性心梗）。（過(guò)去稱為透壁性心梗）。2024/11/2 163急性 (j237。第一百六十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nzhǎn)為 Q波性心肌梗死，但如處理及時(shí)，可使 Q波不出現(xiàn)。2024/11/2 166? NSTEMI，其危險(xiǎn)性并不比 STEMI低，相反，可能其危險(xiǎn)性更高，因?yàn)椋覀儧](méi)有引起相應(yīng)的重視。2024/11/2 167 本節(jié)專門探討 ST段抬高 (t225。第一百六十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ng)紊亂）四、病理 (b236。可發(fā)生心源性休克。ng)前數(shù)日有：不穩(wěn)定 性心絞痛等前驅(qū)癥狀（乏力、全身不適、胸悶、心慌、胸痛、胸部發(fā)緊），其中以初發(fā)型心 絞痛或惡化型心絞痛最為突出。典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在 安靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（ 30min） 可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘 油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、 煩躁不安或頻死感。2024/11/2 173不典型者： ⑴ 無(wú)疼痛，為少數(shù) (shǎosh249。2024/11/2 174－－由于壞死物質(zhì)吸收所致⑴ 發(fā)熱：發(fā)病后 2448h出現(xiàn)，體溫 38℃ 左右，持 續(xù)約一周。 可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心 梗時(shí)多見(jiàn)。 多發(fā)生在起病 (qǐ b236。第一百七十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第一百七十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第一百七十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 179 heart failure發(fā)生率： 40%左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。ng)左心衰表現(xiàn)。2024/11/2 180泵衰竭 (shuāiji233。 Ⅱ 級(jí)：有左心衰。2024/11/2 1811. 心臟體征⑴ 心濁音界輕至中度增大。㈢ 體征 Sign第一百八十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。⑹ L34 可出現(xiàn)收縮期雜音，見(jiàn)于室間隔