【正文】 展情況。第二篇：醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案黃山市第三人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案（草案）醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。確保2012年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。（二）組織實施階段（2011年7月至201年6月）質控辦要加強檢查考核。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標和“二甲” 要求認真開展質量管理活動。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。（4）各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會的領導和專家的考核評審。中共黨員、共青團員和各民主黨派成員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。以群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，提高醫(yī)院綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)德好、質量好、服務好，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準，促進醫(yī)院又好又快發(fā)展。各工作組和各科室負責人要按照醫(yī)院的總體實施方案，制定各組的工作計劃，召開工作會議，集中學習《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準》（2011年版），在學習班上對標準進行解讀，領會評審標準的實質。（1）依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。（5）加強財務管理，改善基礎保障設施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要提出解決的意見建議報創(chuàng)建辦。向主管衛(wèi)生行政部門提交評審申請書和其他申報材料。各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實，力保與本科室本專業(yè)有關的指標徹底達標。l 情節(jié)特別嚴重者待崗、下崗處理。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審評價新標準。各職能科室、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。各科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版），按要求逐條落實，做好醫(yī)護、醫(yī)技質量、安全和科室管理工作。（3）合理協(xié)調醫(yī)院各職能科室科室的管理工作，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理人員和全院職工的積極性，提高醫(yī)院整體管理能力。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套設施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。（四）沖刺迎檢階段（2012年10月1日至2013年1月30日）根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任（或科負責人）是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級責任人在創(chuàng)建工作中要切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴重的，報請上級組織處理。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學發(fā)展、又好又快發(fā)展。全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。組織部分管理干部進行標準的解析培訓，提升管理水平和能力。（3）合理設臵醫(yī)院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質的服務。創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年7月1日前完成。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。六、問責每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先；對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。中共黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。五、重點注意的問題及重點要求《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。各部門、各科室應按《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。（1）全面建設醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組及創(chuàng)建辦公室，全面負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領導、組織及協(xié)調工作。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二甲醫(yī)院評審計劃的申請。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，要理順并規(guī)范管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。（三）自查自糾階段（2012年8月1日至2011年9月30日）各職能科、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。（2）各職能科、各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。（1）加強醫(yī)院文化建設，依法依規(guī)辦院。評審領導小組結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。三、組織保證創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能科及各科室各負其責的工作責任制。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，于2009年達到了二乙醫(yī)院的標準。五、保障措施嚴禁發(fā)生以下行為：l 對創(chuàng)建工作所屬范圍內(nèi)的職責拒絕執(zhí)行、推諉、放棄或執(zhí)行不力，導致目標任務無法完成，影響了醫(yī)院評審工作結果。（二）人人參與 在崗盡責創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組。（7）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。（3）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，完善質量管理與持續(xù)改進，保障生產(chǎn)安全。信息處利用院報、宣傳條幅、電子顯示屏等多種宣傳形式，大力宣傳我院爭創(chuàng)“二甲”的目的和意義，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”“全員參與，人人有責”的濃厚氛圍。舉全院之力，確保通過年內(nèi)省衛(wèi)生廳“等級醫(yī)院評審委員會”對我院二級甲等醫(yī)院的評審。六、問責每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實行戒免談話；對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面批評外，還要與科室績效考核掛鉤；對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核不評先，問題較為嚴重的個人醫(yī)師和護士定期考核中視為不合格，其他工作人員同等處理；對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴重的，報請上級領導組織處理；對在創(chuàng)建工作中表現(xiàn)突出的要大力表楊和表彰。嚴禁設臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等不良情形發(fā)生。根據(jù)自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。四、工作步驟與要求（一）學習動員階段（2011年5月至2011年6月）醫(yī)院召開全院動員大會，進行動員部署，擬定2011年6月8日召開實施動員大會，布臵實施方案，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。“二甲”創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料?，F(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面