【正文】 （已治） 選擇：急性胃腸炎 例 2： 重癥肌無力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒 主要診斷選擇 例 3: 肺癌術(shù)后 肺部感染 選擇 : 肺部感染 主要診斷選擇 患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可填寫為主要診斷。 例：胸部穿刺傷 血?dú)庑? 主要診斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑? 主要診斷選擇 例：孕 40W，手術(shù)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 活躍期停滯 主要診斷：活躍期停滯 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 主要診斷選擇 ? 只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要診斷填寫。 例：絕育 早期人工流產(chǎn) 主要診斷：早期人工流產(chǎn) 其他診斷：放置子宮內(nèi)避孕器 手術(shù)操作名稱：電吸人流術(shù) 子宮內(nèi)避孕裝置置入 ? 例：頭位順產(chǎn) 枕左前位 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 單胎活產(chǎn) 活男嬰 放置子宮內(nèi)避孕器 主要診斷選擇 例：胃癌 肝轉(zhuǎn)移癌 （操作：肝局部灌注化療） 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 其他診斷：胃癌 手術(shù)操作：肝局部灌注化療 主要診斷選擇 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 ? 疾病分類人員要按 ICD ICD9CM3分類原則，將臨床醫(yī)師填寫的疾病診斷和手術(shù)操作名稱準(zhǔn)確編碼。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法假定其切除的情況，就按病損切除術(shù)處理。 ? 眼瞼內(nèi)翻瞼輪匝肌重疊修補(bǔ)術(shù) ? 眼瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用額肌法伴縫合術(shù) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 疾病性質(zhì)對編碼的影響 疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。 例如： 視網(wǎng)膜冷凝術(shù) （無編碼） 目的：為了破壞病損 為了再接（再附著） 為了撕裂的修補(bǔ) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 總之，填寫手術(shù)操作名稱時不要輕易忽略這六個方面情況 （部位 ,術(shù)式 ,入路 ,目的 ,疾病性質(zhì)和伴隨情況 )對分類的影響 .要盡可能的填寫完整 ,規(guī)范 . 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 內(nèi)窺鏡檢查 與治療 ,早期內(nèi)窺鏡僅用于檢查，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在也用于治療。原因是有一些手術(shù)各醫(yī)院的切除方式并不完全一致，因而 ICD9CM3不承認(rèn)這些手術(shù)名稱。醫(yī)師應(yīng)對患者所施的所有手術(shù)操作都有詳細(xì)記錄 . ? 主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。 對策 ? 目前疾病分類名稱不適宜直接取代疾病診斷名稱。 :43:1405:43Mar2323Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 05:43:1405:43:1405:433/23/2023 5:43:14 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 , March 23, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023年 3月 23日星期四 5時 43分 14秒 05:43:1423 March 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 23日星期四 上午 5時 43分 14秒 05:43: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 3月 上午 5時 43分 :43March 23, 2023 1行動出成果，工作出財富。病案編碼工作應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的病案編碼人員完成，保證編目質(zhì)量和病案存檔信息質(zhì)量是病案管理人員義不容辭的責(zé)任。 存在問題 ? 目前國內(nèi)有些醫(yī)院將 ICD10字典庫直接嵌入電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)生工作站，醫(yī)師在填寫病案首頁時完全采用 ICD10字典庫中的疾病分類名稱作為疾病診斷名稱。 ? 脊柱融合術(shù) 脊柱融合術(shù)是脊柱關(guān)節(jié)的固定術(shù)，填寫時應(yīng)當(dāng)注意： 融合部位：不同椎體的融合分類不同； 手術(shù)入路：相同椎體不同入路分類不同； 手術(shù)植入物：在內(nèi)固定時，常采用護(hù)架、骨釘?shù)? 融合的椎骨數(shù)量 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? ICD9CM3中，組織或器官的切除手術(shù)按嚴(yán)重程度由小到大排序，通常的規(guī)律是病損切除術(shù)、部分切除、全部切除、根治性切除、擴(kuò)大根治性切除。例如：胃部分切除術(shù)，它可以對多種疾病進(jìn)行治療。因此這時的手術(shù)名稱必須指出疾病的性質(zhì)。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例： 眼瞼修補(bǔ)術(shù) ? 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 新首頁背面分二項(xiàng)填寫： ? 手術(shù)、有創(chuàng)性操作名稱 例： 胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù) [畢羅特Ⅱ 式 ] 胃鏡下活組織檢查 靜脈注射化療藥物 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 特殊檢查項(xiàng)目（名稱） 例：腹部核磁共振檢查 頭部 CT檢查 超聲心動圖 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 手術(shù)操作名稱與 ICD9CM3編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵的作用。 例：結(jié)腸癌術(shù)后化療（第六次） （于入院化療后死亡） 主要診斷：結(jié)腸癌 其他診斷：結(jié)腸癌術(shù)后化療 非首次入院的選擇。 腹膜外剖腹產(chǎn) （膀胱上剖宮產(chǎn)） 剖腹產(chǎn)同時作子宮切除。 例：頭部擠壓傷 創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 主要診斷：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 其他診斷：頭部擠壓傷 主要診斷選擇 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷填寫。要填寫這個正在治療的疾病為主要診斷，后遺癥診斷可作為次要診斷。 診斷填寫與編碼關(guān)系 以上 5例可以將主要診斷填寫為： ? 膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 ? 腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石（腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水） ? 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 ? 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 ? 高血壓性腎衰竭 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：慢性支氣管炎 J42 其他診斷：肺部感染 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 疾病分類與代碼： 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：上消化道出血 其他診斷：乙肝后肝硬化 食管靜脈曲張伴出血 疾病分類與代碼：肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 + * 主要診斷選擇 ? 對于復(fù)雜診斷的主要診斷填寫： 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選