【正文】 老年性白內(nèi)障 導致疾病分類不準確原因 — 主要診斷填寫 — 疾病診斷遺漏 — 疾病分類知識 — 編碼技能水平 — 臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學知識 ? 臨床醫(yī)師要了解 ICD ICD9CM3 ，可以參考 ICD ICD9CM3分類條目名稱填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例： 肺癌切除術(shù) ? 這是一個典型的不恰當手術(shù)名稱，因為它沒有指出切除的范圍。此例除了上述情況，還需要指出疾病性質(zhì)，如瞼下垂、瞼損傷等，否則無法編碼。也就是，不僅書寫手術(shù)名稱，還要提示手術(shù)目的，才利于編碼的準確性。例如，卵巢癌根治術(shù)在索引中是沒有的，而臨床上卻經(jīng)常遇到。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 手術(shù)操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也有主要編碼與次要編碼。 存在問題 ? 如果臨床醫(yī)師使用 ICD10字典庫來選擇所需要的疾病診斷名稱，醫(yī)師不能很快地找到所需要的診斷名稱，或者需要多途徑查找診斷名稱，不僅給醫(yī)師的工作帶來不便，而且容易導致醫(yī)師對 ICD分類系統(tǒng)產(chǎn)生負面印象。 05:43:1405:43:1405:433/23/2023 5:43:14 AM 1以我獨沈久，愧君相見頻。 , March 23, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 上午 5時 43分 14秒 上午 5時 43分 05:43: 楊柳散和風，青山澹吾慮。 2023年 3月 上午 5時 43分 :43March 23, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :43:1405:43:14March 23, 2023 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 3月 上午 5時 43分 :43March 23, 2023 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 2023年 3月 23日星期四 5時 43分 14秒 05:43:1423 March 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 ?謝謝 ! 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 存在問題 ? 疾病分類名稱不能滿足疾病診斷名稱具體化的要求 如果將 ICD10字典庫嵌入電子病歷系統(tǒng)中的疾病診斷錄入界面，臨床醫(yī)師在填寫首頁診斷時采用的是 ICD10字典庫中的疾病分類名稱，而非疾病診斷名稱。有時全部切除與根治性切除編碼相同。如果一一指出疾病，則手術(shù)名稱的條目將成幾何性增長。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 例：十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù) 胃潰瘍穿孔修補術(shù) 脾囊腫造袋術(shù) 頸動靜脈瘺栓塞術(shù) 視網(wǎng)膜裂孔電凝術(shù) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響 單獨性和復(fù)合性的手術(shù)對編碼影響較大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細目的變動。發(fā)生在眼瞼的修補術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補術(shù)和重建術(shù)。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下： （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例：闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 + 疾病性質(zhì) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例 : 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 例 : 經(jīng)蝶入路內(nèi)窺鏡下垂體腺瘤切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) +器械 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 另外，手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。（根據(jù)此次治療目的） 例：原發(fā)性肺癌 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 （行骨腫瘤切除術(shù)） 注：多年前曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 主要診斷：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 其他診斷：原發(fā)性肺癌 (肺惡性腫瘤個人史 ) 主要診斷選擇 惡性腫瘤病情相對穩(wěn)定的，選則此次入院治療的疾病為主要診斷。（具體剖宮產(chǎn)術(shù) +子宮切除術(shù)） 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)注意不要省略具體的手術(shù)方式，填寫完整、準確。 例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：開放性尺骨干骨折 主要診斷選擇 ? 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的填寫：產(chǎn)科主要診斷的填寫是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的填寫，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷。 例 1：陳舊性腦梗死 言語困難 主要診斷：言語困難 其他診斷：陳舊性腦梗死 主要診斷選擇 例 2： 腦血管病（陳舊性） 偏癱 主要診斷：偏癱 其他診斷：腦血管?。惻f性） 例 3：慢性化膿性中耳炎后遺癥 鼓膜穿孔 主要診斷：鼓膜穿孔 其他診斷：慢性化膿性中耳炎后遺癥 主要診斷選擇 多處損傷主要診斷的選填：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要診斷。 例 1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 其他診斷：心律不齊 主要診斷選擇 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。 ? 伴隨疾病則是患者為某疾病住院，但其它疾病或情況于入院前已存在。 診斷填寫與選擇 ? 主要診斷：指患者住院過程中對健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷（指住院治療的疾?。ū敬吾t(yī)療事件中），未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導致死亡）。 ICD的應(yīng)用 住院病案首頁 臨床路徑表 醫(yī)院評審報表 醫(yī)院重點學科報表 手術(shù)分級管理報表 腫瘤報告 傳染病報告 死因證明書 單病種結(jié)算、醫(yī)保門診費用結(jié)算 ICD的應(yīng)用 ICD10功能： ? 實現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學科研檢索 ? 實現(xiàn)數(shù)字化管理（主要目的） ? 滿足使用需要 ICD的應(yīng)用 滿足使用需要（達到標準化、規(guī)范化） ? 臨床路徑管理、病種付費、醫(yī)院評審、重點學科評審、傳染病報告等需要。 一、 ICD介紹 ICD – 9 – CM – 3 （手術(shù)與操作）： —是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作 一、 ICD介紹 — ICD – 9 – CM – 3目前我國使用的最新版本是 2023版 — 每年都進行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考 ICD10中的疾病名稱，但不能要求完全按照ICD10書寫診斷，因為 ICD10不是標準疾病命名。包括并發(fā)癥和伴隨疾病及醫(yī)院感染名稱（診斷） 。 ? 疾病分類編碼應(yīng)注意：能合并診斷（分類）時，就要選擇合并診斷（分類），不能將其分開。 例 1：高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 急性胃腸炎