二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文-文庫吧在線文庫
【正文】 或危重病例未進(jìn)行討論。（護(hù)理） Company Logo 甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 1 存在單項(xiàng)否決項(xiàng)的屬 乙級 病歷。 如： 肝 Ca；心肺（ ）； NS（ ）；精神可，飲食可，肌張力可。 日期、住院號、知情同意書有 涂改 。 Company Logo 二、入院記錄 伴隨癥狀 未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系描述不到位。 家族史 ：家族中有死亡者未描述死因。 ④鑒別診斷 書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進(jìn)行鑒別， 如： 腎囊腫、肝囊腫。 如： 腦梗死病人查甲功，醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。 日常病程記錄 記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。 手術(shù)記錄 存在的問題： ① 手術(shù)記錄 中手術(shù)時間書寫不正確，應(yīng)記錄手術(shù)開始時間至結(jié)束時間，如： 9:00～ 11:30； ②提前完成手術(shù)記錄，即手術(shù)記錄時間早于手術(shù)開始時間， 如：:00手術(shù)， :00已完成手術(shù)記錄；③手術(shù)記錄完成時間超過術(shù)后 24小時。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項(xiàng)情況。 輸血治療知情同意書 輸血前檢查空項(xiàng)居多，輸血史及孕產(chǎn)史易漏填。 Company Logo 七、醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁 ?單項(xiàng)否決：如 急性心梗無心電圖檢查單、初次診斷甲亢而無甲狀腺功能化驗(yàn)報(bào)告單。取消醫(yī)囑未用紅筆。 首頁背面打印倒置 。 Company Logo 七、醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁 病案首頁 主要診斷填寫不正確， 如： 腦梗死后遺癥病人并發(fā)“肺炎”入院，主訴為“發(fā)熱、咳喘 2天”，首頁主要診斷填寫“腦梗死后遺癥”。 長期醫(yī)囑順序 不規(guī)范： 如： 飲食醫(yī)囑在前，護(hù)理級別醫(yī)囑在后。 疑難、危重、死亡 病例討論 內(nèi)容空洞，重復(fù)拷貝，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。） Company Logo 六、知情同意書及病例討論 ?單項(xiàng)否決：如 輸血病歷漏簽輸血治療知情同意書 ?其他問題： 授權(quán)委托書 簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手印； 一份授權(quán)委托書同時授權(quán)給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權(quán)委托書。急癥手術(shù)術(shù)前小結(jié)內(nèi)容未在首程中體現(xiàn)。 手術(shù)記錄超時，未在術(shù)后 24小時內(nèi)完成 。 Company Logo 四、日常病程記錄 會診記錄單 ：個別科室 會診超時 ，日常會診超過 24小時；有的會診意見過于簡單。 ③題頭中的上級醫(yī)師姓名與內(nèi)容中的不一致。 1 初步診斷 不規(guī)范， 如 初步診斷僅記錄腹痛待查，無具體疾病診斷名稱。 如： 膽結(jié)石患者的“頭痛”病史。 主訴 不規(guī)范。 錯別字、重復(fù)字。 如： 主訴為“左側(cè)肢體無力 3小時”，查體則為“左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力 2級”。 醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁 1首頁主要信息未填寫。 日常病程記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。 【 B】 符合“ C” ，并 ，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 ，促進(jìn)提高 病程記錄質(zhì)量。 、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁 中，無遺漏。 【 A】 符合“ B” ，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。 、分析、評價(jià)，提出整改措 施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 無手術(shù)（介入）記錄或未在 24小時內(nèi)完成或無手術(shù)
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