二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文(文件)
【正文】 手術(shù)記錄時(shí)間早于手術(shù)時(shí)間 。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 術(shù)前討論時(shí)間晚于術(shù)前小結(jié) ；缺少針對(duì)術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。 注：急癥手術(shù) 可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ：合計(jì)分?jǐn)?shù)易漏填。（ 注： 18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無(wú)民事行為能力成年人無(wú)需授權(quán)） 知情同意書(shū)患方簽字者未被授權(quán)。輸血前檢查（ ALT及感染篩查）項(xiàng)目須在檢查結(jié)果返回后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。 出院記錄中 出院醫(yī)囑 不規(guī)范，用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)記錄不具體，注意事項(xiàng)告知不明確。 ?其他問(wèn)題： 醫(yī)囑簽名 不全。 Company Logo 七、醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁(yè) 級(jí)別護(hù)理 不正確。 輔助檢查 報(bào)告單粘貼 不規(guī)范。 首頁(yè) 入院病情 填寫(xiě)有誤， 如： 支氣管異物入院，首頁(yè)入院病情填寫(xiě)為“無(wú)”。 Company Logo 全面提升病歷質(zhì)量 加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)管 開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng) 吃透評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 整體質(zhì)量上臺(tái)階 病歷內(nèi)涵再提升 大項(xiàng) /細(xì)節(jié)勿遺漏 扎實(shí)打好基本功 Company Logo LOGO LOGO 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 1首頁(yè)背面 手術(shù)操作欄 漏填 有創(chuàng)操作 ， 如： 髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、 內(nèi)窺鏡 檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。 入院 常規(guī)檢查 不完善： 如 “三大常規(guī)”不全，手術(shù)病歷中無(wú)心電圖、肝腎功能化驗(yàn)；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。 開(kāi)具 /取消 醫(yī)囑不規(guī)范 ： 如 開(kāi)塞露 1支 外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素 B1 20mg po tid” 。 需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑 如 有創(chuàng)操作、通知手術(shù)醫(yī)囑等，醫(yī)師 漏簽名 ；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強(qiáng)化用藥醫(yī)囑 漏簽名 。 注意： 危重患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應(yīng)簽署知情同意書(shū)。 Company Logo 六、知情同意書(shū)及病例討論 醫(yī)患溝通記錄 有的格式不規(guī)范，溝通內(nèi)容流于形式，有的項(xiàng)目如“檢查”等記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。 知情同意書(shū) 有空項(xiàng)、漏項(xiàng)：“與患者關(guān)系”處空項(xiàng)較多，時(shí)間漏填“時(shí)、分”。（ 要求 術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人 的病程記錄。 手術(shù)安全核查表 ：本次評(píng)比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題。 術(shù)前小結(jié) ：注意事項(xiàng)內(nèi)容套話較多，缺少針對(duì)此例病人此種手術(shù)的具體注意事項(xiàng)記錄。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 ?其他問(wèn)題： 未參與手術(shù)者 書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程，且沒(méi)有手術(shù)醫(yī)師簽字確認(rèn)。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 ?單項(xiàng)否決項(xiàng)： 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù) 無(wú)術(shù)前討論 記錄（ 三級(jí)及以上手術(shù) ）。 Company Logo 四、日常病程記錄 疑難、危重 病例副以上醫(yī)師查房記錄少。 會(huì)診病程記錄 ：能及時(shí)完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會(huì)診醫(yī)師姓名及職稱，會(huì)診原因及診斷未寫(xiě)明，處置情況記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。
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