二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文-免費(fèi)閱讀
【正文】 過敏藥物 漏填。病情加重至死亡患者仍為 Ⅱ級(jí)護(hù)理；入院病危患者治愈出院，仍為 Ⅰ 級(jí)護(hù)理。 全院臨床科室應(yīng)使用統(tǒng)一版本的知情同意書。 Company Logo 六、知情同意書及病例討論 病史屬實(shí)簽字者與病史陳述者非同一人。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 術(shù)后首程 ：漏記手術(shù)時(shí)間及術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)。 術(shù)前小結(jié)錯(cuò)誤拷貝 :曾發(fā)現(xiàn) 1份病歷中記載 2次不同的手術(shù)，第二次術(shù)前小結(jié)完全拷貝第一次，手術(shù)名稱、注意事項(xiàng)等均與實(shí)際手術(shù)不相符。 轉(zhuǎn)科記錄及階段小結(jié) ：轉(zhuǎn)科記錄格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)入記錄目前情況拷貝轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容，無本專業(yè)查體；階段小結(jié)有漏記情況。 ?上級(jí)醫(yī)師 包括 主治、副高、正高 ；管床醫(yī)師是主治 /副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 ?如： 20235109:00入院，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間 20235129:30，超時(shí) 30分鐘。食物或藥物過敏史未寫明發(fā)生時(shí)間和程度。 現(xiàn)病史 未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。 錄入錯(cuò)誤 ， 重復(fù)拷貝錯(cuò)誤 ， 一錯(cuò)到底 。應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時(shí)間。（麻醉） 1缺手術(shù)清點(diǎn)記錄。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 Company Logo 單項(xiàng)否決 缺手術(shù)安全核查記錄。 【 A】 符合“ B” ，并 院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占 總住院病案數(shù) ≥ 70%，病歷甲級(jí)率 ≥ 90%，無丙級(jí)病歷。 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 有病歷質(zhì)量控制與 評(píng)價(jià)組織。 ，有整改措施。 【 B】 符合“ C” ，并 、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng) 符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。 【 B】 符合“ C” ，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有 判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì) 存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。 首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。 知情同意書及病例討論 1缺對(duì)診斷及治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單。 標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) Company Logo 病歷中存在的常見問題 Company Logo 一、書寫基本要求 病歷 內(nèi)容矛盾 /不合邏輯 。”或“；”。 如： 職業(yè)、病史陳述者未填；出生地僅填寫至“山東省”；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。 與本次疾病并無關(guān)聯(lián)，且無需治療的其他疾病，仍記錄在現(xiàn)病史中。 提醒： 本院所做輔檢無需注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。 日常上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 ：① 超時(shí)（ 1周）； ②內(nèi)容空洞，無分析及對(duì)診療的指導(dǎo)性意見。 會(huì)診病程記錄 ：能及時(shí)完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會(huì)診醫(yī)師姓名及職稱，會(huì)診原因及診斷未寫明，處置情況記錄過于簡(jiǎn)單。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 ?單項(xiàng)否決項(xiàng)： 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù) 無術(shù)前討論 記錄（ 三級(jí)及以上手術(shù) ）。 術(shù)前小結(jié) ：注意事項(xiàng)內(nèi)容套話較多，缺少針對(duì)此例病人此種手術(shù)的具體注意事項(xiàng)記錄。（ 要求 術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人 的病程記錄。 Company Logo 六、知情同意書及病例討論 醫(yī)患溝通記錄 有的格式不規(guī)范，溝通內(nèi)容流于形式，有的項(xiàng)目如“檢查”等記錄過于簡(jiǎn)單。 需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑 如 有創(chuàng)操
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