二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文-全文預(yù)覽
【正文】 Company Logo 四、日常病程記錄 重要檢查結(jié)果 未記錄或有記錄無分析； 醫(yī)囑更改 病程中無體現(xiàn)；相關(guān) 診斷依據(jù) 欠缺。 日常上級醫(yī)師查房 記錄 ：① 超時（ 1周）； ②內(nèi)容空洞，無分析及對診療的指導(dǎo)性意見。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?其他問題： 首次病程記錄： ①體格檢查中未記錄 生命體征 ，重要陰性體征（如 心肺、腹部 體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如： 將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。 提醒： 本院所做輔檢無需注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號。 個人史 、 婚育史 、 月經(jīng)史 ：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范（末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡遺漏）。 與本次疾病并無關(guān)聯(lián)，且無需治療的其他疾病，仍記錄在現(xiàn)病史中。如： 咳嗽咳痰 3年，加重伴痰中帶血 1周。 如： 職業(yè)、病史陳述者未填；出生地僅填寫至“山東省”；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。 如： 入 院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常 病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤?！被颉?；”。 語句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。 標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) Company Logo 病歷中存在的常見問題 Company Logo 一、書寫基本要求 病歷 內(nèi)容矛盾 /不合邏輯 。（護(hù)理） 1缺病危（病重）患者護(hù)理記錄。 知情同意書及病例討論 1缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。 首程及上級醫(yī)師查房記錄 有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。 Company Logo 依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備 ?科室病案質(zhì)量管理小組 ?科室病歷管理及質(zhì)控流程 ?科室病歷質(zhì)控員職責(zé) ?科室病歷質(zhì)控記錄 ?醫(yī)務(wù)部檢查督導(dǎo)反饋記錄 ?病歷（案）質(zhì)量整改記錄 Company Logo 病歷（案）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ****醫(yī)院 病歷質(zhì)量 檢查評比 評價標(biāo)準(zhǔn) 必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （ 2023） 2023版山東省病歷書寫基本規(guī)范 Company Logo 病歷（案）質(zhì)量檢查 住院超 30天 /非計劃再手術(shù) 入出院、轉(zhuǎn)科 臨床用血 /血制品 病危 /病重 病案首頁 /其他方面 會診 /病例討論 圍手術(shù)期 有創(chuàng)操作 量 質(zhì) 案 病 檢查內(nèi)容 抽查符合上述要求的相關(guān)病歷 Company Logo 病歷評價標(biāo)準(zhǔn)原則 Company Logo 單項否決 涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。 ，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對 存在問題與缺陷及時改進(jìn)。 【 C】 病歷質(zhì)量控制與評價組織 ，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5年以 上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 【 B】 符合“ C” ，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有 判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 【 A】 符合“ B” ，并 職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)成 效。 【 B】 符合“ C” ，并 、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng) 符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。 ，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。 ，有整
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