二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文(存儲(chǔ)版)
【正文】 作、通知手術(shù)醫(yī)囑等，醫(yī)師 漏簽名 ；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強(qiáng)化用藥醫(yī)囑 漏簽名 。 入院 常規(guī)檢查 不完善： 如 “三大常規(guī)”不全，手術(shù)病歷中無(wú)心電圖、肝腎功能化驗(yàn)；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。 Company Logo 全面提升病歷質(zhì)量 加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)管 開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng) 吃透評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 整體質(zhì)量上臺(tái)階 病歷內(nèi)涵再提升 大項(xiàng) /細(xì)節(jié)勿遺漏 扎實(shí)打好基本功 Company Logo LOGO LOGO 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 輔助檢查 報(bào)告單粘貼 不規(guī)范。 ?其他問(wèn)題： 醫(yī)囑簽名 不全。輸血前檢查（ ALT及感染篩查）項(xiàng)目須在檢查結(jié)果返回后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ：合計(jì)分?jǐn)?shù)易漏填。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 術(shù)前討論時(shí)間晚于術(shù)前小結(jié) ；缺少針對(duì)術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。 非手術(shù)科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)手術(shù)相關(guān)病歷文書(shū)。 輸血病程記錄 不規(guī)范。 ⑤ 診療計(jì)劃 中缺 護(hù)理級(jí)別 及 /或 飲食 ；輔助檢查描述過(guò)于籠統(tǒng)， 如： 完善相關(guān)檢查。 Company Logo 二、入院記錄 1 體格檢查 ：“ 腹平軟 ”不規(guī)范；“ 右側(cè)肢體活動(dòng)正常 ”記錄在體檢中； 專科查體 記錄不全面，或不需要專科檢查的而畫(huà)蛇添足進(jìn)行了記錄。 需要鑒別的重要 陰性癥狀 未描述。 病歷 排序 混亂。 Company Logo 一、書(shū)寫(xiě)基本要求 標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤 ，造成斷句；無(wú)需標(biāo)點(diǎn)而錄入標(biāo)點(diǎn)。 1處單項(xiàng)否決扣 10分 2 三個(gè)單項(xiàng)否決以及未按時(shí)完成入院記錄屬丙級(jí) 病歷。 知情同意書(shū)及病例討論 1缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 入院記錄 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 【 C】 、完整、準(zhǔn)確 ，符合 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 。LOGO “二甲”培訓(xùn) 病歷（案）質(zhì)量 棗莊市立醫(yī)院 李林文 2023529 結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 住院病案首頁(yè)應(yīng)有 主管醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所有與本 次診療相關(guān)的診斷 與手術(shù)、操作名稱 【 C】 ，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求， 體現(xiàn)三 級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 。 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 病程記錄及時(shí)、完 整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi) 生部 《 病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范 》 。 病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 書(shū)寫(xiě)基本要求 未在 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項(xiàng)或有重大缺陷。 手術(shù)相關(guān) 病程記錄 對(duì)確診困難或療效不確切的病例
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