【正文】 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學(xué)試驗 * 1 陰性 2 陽性 □ HIV 抗體檢測 * 1 陰性 2 陽性 □ B 超 * 總體評估 1 未見異常 2 異常 □ 保健指導(dǎo) 1 個人衛(wèi)生 2 心理 3 營養(yǎng) 4 避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響 5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 轉(zhuǎn)診 1 無 2 有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪 日期 年 月 日 隨訪 醫(yī)生簽名 20 第 2～ 5 次產(chǎn)前 隨訪服務(wù) 記錄表 姓名 ： 編號 □ □□－□□□□□ 項 目 第 2次 第 3次 第 4次 * 第 5次 * 隨訪 日期 孕周 (周 ) 主 訴 體重 （ kg） 產(chǎn) 科 檢 查 宮底高度 （ cm） 腹圍 （ cm） 胎位 胎心率 （次 /分鐘） 血壓（ mmHg） / / / / 血紅蛋白 （ g/L） 尿蛋白 其他輔助檢查 * 分 類 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 1未見異常 □ 2異常 指 導(dǎo) 5其他 7其他 8其他 8其 他 轉(zhuǎn) 診 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪 日期 隨訪 醫(yī)生簽名 21 產(chǎn)后 訪視記錄表 姓名： 編號 □ □□－□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 體溫 ℃ 一般健康情況 一般心理狀況 血壓 / mmHg 乳 房 1未見異常 2異常 □ 惡 露 1未見異常 2異常 □ 子 宮 1未見異常 2異常 □ 傷 口 1未見異常 2異常 □ 其 他 分 類 1未見異常 2異常 □ 指 導(dǎo) 1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4母乳喂養(yǎng) 5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 轉(zhuǎn) 診 1無 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 22 產(chǎn)后 42 天健康檢查記錄表 姓名： 編號 □ □□－□□□□□ 隨訪 日期 年 月 日 一般健康情況 一般心理狀況 血 壓 / mmHg 乳 房 1未見異常 2異常 □ 惡 露 1未見異常 2異常 □ 子 宮 1未見異常 2異常 □ 傷 口 1未見異常 2異常 □ 其 他 分 類 1已恢復(fù) 2未恢復(fù) □ 指 導(dǎo) 1性保健 2避孕 3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng) 4其他 □ /□ /□ /□ /□ 處 理 1結(jié)案 2轉(zhuǎn)診 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： □ 隨訪 醫(yī)生簽名 23 老年人生活自理能力評估表 該表 為自評 表， 根據(jù)下表 中 5 個方面 進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后 ， 0～ 3 分者為可自理； 4～ 8分者為輕度依賴； 9～ 18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。1 居民健康檔案封面 編號□□□□□□ □□□ □ □ □ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 2 個人基本信息 表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 性 別 0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍 □ 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性： 1否 2是 3不詳 □ /□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 /技校 /中專 5大學(xué)專科及以上 6不詳 □ 職 業(yè) 1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 □ 醫(yī)療費用 支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 □ /□ /□ 藥物過敏史 1無 有： 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □ /□ /□ /□ 暴 露 史 1無 有： 2化學(xué)品 3毒物 4射線 □ /□ /□ 既 往 史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢 性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 手 術(shù) 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 輸 血 1無 2有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 家 族 史 父 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 母 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □ /□ /□ /□ /□ /□ 生活環(huán)境 * 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 □ 燃料類型 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 □ 飲水 1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 廁所