【正文】 _________________________ 空腹 血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心電圖 * 1正常 2異常 □ 5 輔 助 檢 查 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潛血 * 1陰性 2陽性 □糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1陰 性 2陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結合膽紅素 μmol/L 腎功能 * 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 胸部 X 線片 * 1正常 2異常 □ B 超 * 1正常 2異 常 □ 宮頸涂片 * 1正常 2異 常 □ 其 他 * 中醫(yī)體質辨識 * 平和質 1是 2基本是 □ 氣虛質 1是 2傾向是 □ 陽虛質 1是 2傾向是 □ 陰虛質 1是 2傾向是 □ 痰濕質 1是 2傾向是 □ 濕熱質 1是 2傾向是 □ 血瘀質 1是 2傾向是 □ 氣郁質 1是 2傾向是 □ 特秉質 1是 2傾向是 □ 現(xiàn)存主要健康問題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 腎臟 疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □ /□ /□ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障 5其他 □ /□ /□ 神經系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 6 住院治療情況 住院史 入 /出院日期 原 因 醫(yī)療機構名稱 病案號 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 醫(yī)療機構名稱 病案號 / / 主要用藥 情況 藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 3 4 5 6 非免疫 規(guī)劃預防接種史 名稱 接種日期 接種機構 1 2 3 健康 評價 1體檢無異常 □ 2有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導 1納入慢性病患者健康管理 2建議復查 3建議轉診 □ /□ /□ /□ 危險因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標 ） 6建議接種 疫苗 7其他 7 接診記 錄表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評估 ： 處置計劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 8 會診記錄表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療 衛(wèi)生 機構： 醫(yī)療 衛(wèi)生 機構名稱 會診醫(yī)生簽字 責任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日 9 雙向轉診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室 接診醫(yī) 生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉出原因）： 主要既往史： 治療經過： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 10 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉回 單位 接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉回貴單位，請予以接診。 診斷結果 住院病案號 主要檢查結果： 治療經過、下一步治療方案 及康復建議： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 11 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機構名稱 聯(lián)系電話 責任醫(yī)生或護士 聯(lián)系電話 其他說明：