【正文】 □ 附件 1未見異常 2異常 □ 其 他 * 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________g/L 白細(xì)胞 _______ 109/L 血小板 ______ 109/L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮體 __________尿潛血 ___________ 其他 ____________________________________ 空腹 血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心電圖 * 1正常 2異常 □ 5 輔 助 檢 查 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潛血 * 1陰性 2陽性 □糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1陰 性 2陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能 * 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 胸部 X 線片 * 1正常 2異常 □ B 超 * 1正常 2異 常 □ 宮頸涂片 * 1正常 2異 常 □ 其 他 * 中醫(yī)體質(zhì)辨識 * 平和質(zhì) 1是 2基本是 □ 氣虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1是 2傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1是 2傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1是 2傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1是 2傾向是 □ 特秉質(zhì) 1是 2傾向是 □ 現(xiàn)存主要健康問題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 腎臟 疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □ /□ /□ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 □ /□ /□ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 6 住院治療情況 住院史 入 /出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / / 主要用藥 情況 藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 3 4 5 6 非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 3 健康 評價 1體檢無異常 □ 2有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 □ /□ /□ /□ 危險因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種 疫苗 7其他 7 接診記 錄表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評估 ： 處置計劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 8 會診記錄表 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療 衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療 衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日 9 雙向轉(zhuǎn)診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī) 生。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案 及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 11 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機(jī)構(gòu)名稱 聯(lián)系電話 責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士 聯(lián)系電話 其他說明： 姓名 性別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號 □□ □□□□□ ABO 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 陰性 □ Rh 陽性 □不詳 慢性病患病情況： □無 □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □職業(yè)病 □其他疾病 過敏史： 12 健康教育活動記錄表 活動時間： 活動地點： 活動形式： 活動主題： 組織者 ： 接受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)： 健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量： 活動內(nèi)容： 活動總結(jié)評價： 存檔材料請附后 □書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □簽到表 □其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 填表時間： 年 月 日 13 預(yù)防接種卡 姓名 編號 □ □□ □□□□□ 性別： 出生日期： 年 月 日 監(jiān)護(hù)人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭現(xiàn)住址 ： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 戶籍地址： 1同家庭地址 2 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 疫苗異常反應(yīng)史：