【正文】 可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。l 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。 初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序見圖 1.高危初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危wei危危危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓140和舒張壓90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。．控制體重超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可顯著降低血壓。28 kg/m178。減重的速度因人而異，~1 kg為宜。. 限制飲酒長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。典型的體力活動計劃包括三個階段：① 5～10分鐘的輕度熱身活動；② 20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③ 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。2. 應注意量力而行，循序漸進。6. 適量豆制品或魚類；奶類每日250g。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。有研究顯示，將冠心病患者的舒張壓降低到60 mmHg以下時，可能會增加心血管事件的風險。較早期的降壓治療試驗，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對比是否能夠顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險，這些研究一致顯示，降壓治療通過降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風險。培哚普利組與阿替洛爾177。我國也獨立完成了一系列降壓治療臨床試驗，并為多個國際多中心的臨床試驗做出貢獻。我國所入選的1520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢。近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測技術發(fā)展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測動脈內中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測指標為主要研究目標的臨床試驗廣泛開展，針對中間檢測指標的亞組分析、事后分析逐年增多。3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。表 81 常用的各種降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平1硝苯地平103023 緩釋片10202 控釋片30601左旋氨氯地平1非洛地平緩釋片1拉西地平481尼卡地平40802尼群地平206023 貝尼地平481 樂卡地平10201 非二氫吡啶類：房室傳導阻滯，心功能抑制維拉帕米4012023維拉帕米緩釋片1202401地爾硫卓緩釋片9036012利尿藥 噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 氫氯噻嗪*1 氯噻酮1 吲噠帕胺1 吲噠帕胺緩釋片1 袢利尿藥：血鉀減低 呋噻米20802 保鉀利尿藥：血鉀增高 阿米洛利51012 氨苯蝶啶2510012醛固酮拮抗劑： 螺內酯伊普利同2040５０－２００13１血鉀增高，男性乳房發(fā)育血鉀增高，男性乳房發(fā)育 b阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 比索洛爾1 美托洛爾平片501002 美托洛爾緩釋片1 阿替洛爾12 普萘洛爾309023 倍他洛爾5201 ab 阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾2006002 卡維地洛2 阿羅洛爾102012血管緊張素轉換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利2530023 依那普利2 貝那普利54012 賴諾普利1 雷米普利1 福辛普利10401 西拉普利1 培哚普利481 咪噠普利1血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦251001 纈沙坦801601 厄貝沙坦1503001 替米沙坦20801 坎地沙坦4321 奧美沙坦20401 a受體阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1161 哌唑嗪11023 特拉唑嗪12012 中樞作用藥物 利血平1鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍 可樂定23低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片1/周皮膚過敏 甲基多巴250100023肝功能損害，免疫失調 直接血管擴張藥 米諾地爾*51001多毛癥 肼屈嗪251002狼瘡綜合征腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 阿利吉侖** 1503001 *歐美國家上市，中國未上市； **中國已批準注冊。. 常用降壓藥物的種類和作用特點 常用降壓藥物(表 81)包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑(表 9)。1) 小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。ADVANCE研究結果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達帕胺復方制劑進行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，降低到了平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點事件9%。正在進行的我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。另一種類型的試驗則選擇高心血管風險患者作為研究對象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風險。氯沙坦干預以減少高血壓終點研究（LIFE）隨機治療伴左室肥厚的高血壓患者，結果表明氯沙坦177。3）降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。90 mmHg）為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%；稍后進行的單純收縮期高血壓（收縮壓179。2. 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。2. 增加足夠的活動量，3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。2. 少吃或不吃肥肉和動物內臟。2. 建議在烹調時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。95/90cm（男/女），也應減重[5]。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。l 生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括： — 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；— 控制體重；— 不吸煙；— 不過量飲酒；— 體育運動；— 減輕精神壓力，保持心理平衡。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。估算的腎小球濾過率降低（eGFR60ml/min/） 2121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121或血清肌酐輕度升高：男性115133mmol/L（），女性107124mmol/L（）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標準改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率降低（eGFR）60ml/min/、頸股動脈脈搏波速度12m/s和踝/臂血壓指數(shù) 列為影響分層的靶器官損害指標。如有條件，應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測。將血壓水平120139/8089mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學調查研究數(shù)據(jù)的結果確定。目前認知功能的篩查評估主要采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）。估算的腎小球濾過率（eGFR）是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標，可采用“腎臟病膳食改善試驗（MDRD）”公式，或者我國學者提出的MDRD改良公式來計算。必要時采用其他診斷方法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計算機斷層掃描冠狀動脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運動試驗或冠狀動脈造影等。 并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況；改善治療依從性。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量23遍，取后6天血壓平均值作為參考值。主要觀察24小時、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標，即24小時血壓130/80 mm Hg,白天血壓135/85 mm Hg，且夜間血壓120/70 mm Hg。135/85mmHg,夜間179。10) 使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、8，不能出現(xiàn)9，并應注意避免末位數(shù)偏好。心率緩慢者，放氣速率應更慢些。4) 受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。要點5 血壓測量的步驟l 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應，而且有助于增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性。l 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。l 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險翻倍。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死 。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病 主要的危險因素之一。表1 我國四次高血壓患病率調查結果年份