【正文】 要點3 高血壓與心血管風險l 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。采用常用的柯氏音/袖帶法測量血壓，可直接測量一個心動周期中的最高壓力SBP與最低壓力DBP，根據(jù)SBP與DBP，可進一步計算出MAP與PP。對冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預測價值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預測價值開始超越DBP；隨著年齡的進一步增加，收縮壓進一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢，因而，脈搏壓升高，并成為最強的冠心病事件預測因子。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。. 病史應全面詳細了解患者病史，包括以下內容：（1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。. 體格檢查仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。 . 血壓測量：血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）通常由被測量者自我完成，這時又稱自測血壓或家庭自測血壓，但也可由家庭成員等協(xié)助完成。但如果能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動態(tài)血壓為診治依據(jù)。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。l 測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。l 對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。7) 在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。9) 應相隔12分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。2) 測壓間隔時間可選擇120或30分鐘。24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標準包括：24小時179。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。此外，通過計算24小時監(jiān)測的收縮壓與舒張壓之間的關系，可評估大動脈的彈性功能，預測心血管事件特別是腦卒中風險。隨著其價格的下降，動態(tài)血壓監(jiān)測將在臨床工作中更廣泛應用。3) 測量方案：目前還沒有一致方案。5) 最好能夠詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。要點6 各種血壓測量方法評價l 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。大動脈硬度增加預測并評估心血管風險的證據(jù)日益增多。微量白蛋白尿，已被證實是心血管事件的獨立預測因素。血清尿酸水平增高，對心血管風險可能也有一定預測價值。 腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。4. 高血壓分類與分層519191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919191919，. 按血壓水平分類目前我國采用正常血壓(收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg)、正常高值(收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進行血壓水平分類。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。表 4 血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120139 和/或 8089高血壓：≥140 和/或≥90 1級高血壓（輕度）140159 和/或9099 2級高血壓（中度）160179 和/或100109 3級高血壓（重度）≥180 和/或≥110單純收縮期高血壓≥140 和90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，但是并非唯一決定因素。本指南仍采用2005年指南的分層原則和基本內容，將高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次，見表5。高血壓（13級）血脂異常TC≥（220mg/dL）或LDLC（130mg/dL）或 HDLC（40mg/dL）左心室肥厚心電圖：SokolowLyons38mv或Cornell2440mm頸動脈超聲IMT或動脈粥樣斑塊腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mmol/L() 女性124mmol/L()蛋白尿（300mg/24h）%5. 高血壓的治療. 治療目標：目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務與保障體系尚未建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟與社會發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設定標準、基本兩個治療目標。l 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。心血管危險與血壓之間的關系在很大范圍內呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內也沒有明顯的最低危險閾值。對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風險，尚需進行大規(guī)模臨床試驗研究。一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為140/90mmHg。一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為140/90mmHg。很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。身高(米)178。 kg/m178。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍179。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。. 不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復發(fā)率也很高。所有研究者均應控制飲酒量。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于表 7。28mmHg規(guī)律運動強度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。3. 目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。4. 多吃蔬菜、每日400500g，水果100g。 腰圍：男性90cm；女性85cm。1. 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。4. 公共場所禁煙；避免被動吸煙。2～4 mmHg. 減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應。. 高血壓的藥物治療. 降壓的目的和平穩(wěn)達標1) 降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。2) 降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平，可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。大多數(shù)高血壓患者應根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內將血壓逐漸降至目標水平。以心腦血管并發(fā)癥為主要研究目標的隨機對照的降壓治療臨床試驗為高血壓的治療與管理建立了理論基礎。在此基礎上，進行了多個不同種類的藥物之間進行對比的臨床試驗，主要探討較新的降壓藥物如鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預防心腦血管并發(fā)癥，這些臨床試驗的結果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有差別。氫氯噻嗪組顯著降低復合心血管事件。聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗結果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復合終點事件。血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風險有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風險則有上升趨勢。在此基礎上，非洛地平降低并發(fā)癥研究（FEVER）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組血壓只進一步降低了4/2 mmHg，但致死與非致死性腦卒中的發(fā)現(xiàn)降低了27%。我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究（PATS）是國際上第一個較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預防降壓治療臨床實驗，結果表明，吲達帕胺（）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%。HYVET研究結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年（179。高同型半胱氨酸與腦卒中風險呈正相關，我國進行的多種維生素治療試驗及有關葉酸薈萃分析顯示，補充葉酸可顯著降低腦卒中風險。此外本指南也參考了其他的臨床研究，這些研究結果同樣提供了一系列證據(jù)。2) 盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。表 9 固定配比復方制劑主要組分與每片劑量相應組分的不良反應復方利血平片（）1～3片2～3消化性潰瘍； 困倦復方利血平氨苯蝶啶片（）1～2片1消化性潰瘍；頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（）1～2片2～3低血壓；血鉀異常氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/）（氯沙坦鉀100mg/）1片1片11 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/）1～2片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/）1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/）1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常卡托普利/氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）12片1～2咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常復方阿米洛利（）1片1血鉀異常，尿酸升高貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/）1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常培哚普利/吲達帕胺（培哚普利4mg/）1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/