【正文】 工作 前，護(hù)士不得將外出檢查牌隨意發(fā)給工勤人員， 工勤 人員也不能擅自 取用 外出檢查牌 。 醫(yī)生查房時(shí)間內(nèi)陪客應(yīng)離開(kāi) 病區(qū)（ 7：30～ 10： 30）。 6. 凡探視、陪客人員損 壞、丟失醫(yī)院 物品，應(yīng)負(fù)責(zé)全額賠償。 配餐員發(fā)飯期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)的巡視，觀察 病員 的飲食種類是否正確及進(jìn)食情況。 5. 病區(qū)工作人員及家屬不得占用病員浴室。 2. 由醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。 2） 護(hù)理要求 ① 每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑤ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 6. 各科、各單元每月自查護(hù)理質(zhì)量，并落實(shí)整改。 5． 加強(qiáng)對(duì)病人的評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)特殊、疑難、危重病人病情動(dòng)態(tài)變化的觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防范意外事件的發(fā)生。 10． 制定并認(rèn)真實(shí)施公共突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理不良事件的防范預(yù)案、上報(bào)制度 。 （ 4） “腕帶”所攜帶的條形碼信息為住院病人在接受各項(xiàng)治療、護(hù)理前識(shí)別身份的標(biāo)志性信息之一。 2. 護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)上公布與講評(píng)壓瘡的監(jiān)控情況。 3. 交接班時(shí) 交接班雙方 需 查看病員基本信息，如：病情、治療、護(hù)理、特殊情況等外，還應(yīng)當(dāng)面清點(diǎn)有關(guān)藥物、醫(yī)療護(hù)理器械等，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn) 應(yīng) 當(dāng)場(chǎng)提出。 （ 7） 為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接。醫(yī)囑錄入過(guò)程中出現(xiàn)提示框時(shí)，必須看清內(nèi)容后才能實(shí)施下一步操作。 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊(cè) 文件編號(hào)： RJGLZDHLFC202010 編寫(xiě)日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 35 第十一節(jié) 治療護(hù)理查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證醫(yī)療護(hù)理 工作安全進(jìn)行。 （ 3） 各種導(dǎo)管不通暢不交不接。 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊(cè) 文件編號(hào)： RJGLZDHLFC202009 編寫(xiě)日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 病區(qū)護(hù)士評(píng)估病人皮膚情況 → 需要申報(bào) 無(wú)壓瘡 填寫(xiě)《瑞金醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單》 帶入壓瘡 填寫(xiě)《瑞金醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單》 護(hù)士長(zhǎng) → 科護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)（ 24h 內(nèi)完成，非工作日由 代理者 確認(rèn)） 報(bào)告單留存病區(qū) 未發(fā)生 帶入 首次報(bào)告：科護(hù)士長(zhǎng)呼叫質(zhì)控辦分管 老師 （接報(bào)告第一個(gè)工作日內(nèi)完成隨訪并登記） 上報(bào)壓瘡會(huì)診中心主管人員指導(dǎo)、隨訪 （接報(bào)告第一個(gè)工作日內(nèi)完成隨訪并登記） 未發(fā)生 科護(hù)士長(zhǎng)隨訪每周 1~2 次 院內(nèi)發(fā)生 病人 壓瘡 撤銷 或轉(zhuǎn)科、死亡 →病區(qū)通知 質(zhì)控辦主管老師收回資料、匯總、歸檔 34 第十節(jié) 交接班管理制度 交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施， 護(hù)理人員 必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行 本制度 。 5. 醫(yī)院建立計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng) ，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng) 判別病人“腕帶”信息與病人身份 的符合性，對(duì)二者信息 不相符的病例， 計(jì)算機(jī)將 自動(dòng)保留原始記錄 供相應(yīng) 職能部門(mén)定期跟蹤分析。 使用 “腕帶” 時(shí)的注意事項(xiàng) （ 1） “ 腕帶 ” 記載信息包括：姓名、性別、年 齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別等。 （ 1）不定期組織對(duì)全院護(hù)理安全工作的專項(xiàng)督查、考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。 1． 醫(yī)院建立護(hù)理安全管理組織體系，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，實(shí)施 目標(biāo)管理，并明確各級(jí)人員的職責(zé)。 2. 定期組織護(hù)理質(zhì)量 安全 委員會(huì)會(huì)議，實(shí)時(shí)修訂 護(hù)士護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ，開(kāi)展 相關(guān)制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 提升各項(xiàng)制度的執(zhí)行力。 2） 護(hù)理要求 ① 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 ； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤ 保持患者的舒適和功能體位； ⑥ 實(shí)施床旁交接班。 4. 根據(jù)本科室特點(diǎn)，印發(fā)或借閱健康促進(jìn)及衛(wèi)生宣教資料。 2. 醫(yī)院全天供應(yīng)熱水，各病區(qū)根據(jù)病人情況，制定浴室開(kāi)放時(shí)間，并做好 告知與告示工作。同時(shí)在符合飲食要求的情況下，滿足部分 病員 選小鍋菜的要求。 3. 陪客需保持病區(qū)整潔、安靜；不準(zhǔn)以任何形式宣傳或搞迷信活動(dòng)；不能訂購(gòu)病人 的飯菜；不能在病區(qū)內(nèi)煮燒生食物；不能在院內(nèi)洗澡及清洗衣服、 被服；不得躺在病員床上；不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙。 （ 7） 能步行的病人外出 檢查時(shí)， 不需 使用 檢查牌，但其余管理流程相同。危重患者必須在急診科現(xiàn)場(chǎng)搶救處理，病情穩(wěn)定后由醫(yī)生決定轉(zhuǎn)送時(shí)間，必要時(shí)請(qǐng)搶救醫(yī)師一同陪送，并根據(jù)病情需要備好轉(zhuǎn)運(yùn)中的急救物品及藥品。 3） 病區(qū) 當(dāng)班護(hù)士評(píng)估各類導(dǎo)管通暢與否，并妥善連接和固定 相應(yīng)導(dǎo)管 。 （ 4） 其余工作參照醫(yī)院病人出入院管理制度。 （ 4） 必要時(shí)提供一切便民措施（如借推車、預(yù)約出租車、協(xié)調(diào)電梯等）。 （ 2） 接待護(hù)士自我介紹及介紹病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)生、床位護(hù)士及病室環(huán)境、病床備用物品與病室各種規(guī)章制度。 （ 3） 醫(yī)護(hù)人員不得同與病人治療無(wú)關(guān)的任何人員（包括醫(yī)務(wù)人員），及與病人治療、護(hù)理無(wú)關(guān)的任何場(chǎng)合與地點(diǎn)，談?wù)摬∪说牟∏椤? （ 4） 經(jīng)常巡視病人， 發(fā)現(xiàn)病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)主管護(hù)士報(bào)告。 （ 8） 指導(dǎo)護(hù)生、助理護(hù)士、配膳員工作。 （ 9） 參與 本科室 所發(fā)生 差錯(cuò)、事故、并發(fā)癥及院內(nèi)感染 的 分析， 積極尋找原因， 提出整改防范措施和建議。 17 3． 護(hù)師 的 職責(zé) （ 1） 護(hù)師在科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科室主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 （ 2） 參與 本科室護(hù)理工作的質(zhì)量 的監(jiān)督 ，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。 （ 3） 負(fù)責(zé)指導(dǎo) 及制定 本科室重癥、疑難病人 的 護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理會(huì)診及搶救工作。 三 、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控辦人員職責(zé) 1. 負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量檢查（包括分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、文件書(shū)寫(xiě)、急救物品管理、門(mén)急診護(hù)理質(zhì)量及門(mén)急診滿意率的測(cè)定），及全院質(zhì)控成績(jī)的匯總。 （ 7） 落實(shí)評(píng)教、評(píng)學(xué)活動(dòng) ，并及時(shí)分析存在的不足之處，及時(shí)完善計(jì)劃和整改。 15 （ 7） 每輪實(shí)習(xí)結(jié)束后，審閱學(xué)生實(shí)習(xí)手冊(cè)，將學(xué)生出科考試成 績(jī)存檔并及時(shí)交學(xué)校老師。 11） 做好醫(yī)學(xué)生、護(hù)生和進(jìn)修人員的帶教工作并有計(jì)劃地開(kāi)展科研工作。 3） 根據(jù)供應(yīng)室的工作任務(wù)和護(hù)理人員的具體情況，合理安排人力資源，安排好各個(gè)班次，必要時(shí)親自參加指導(dǎo)。 6） 加強(qiáng)對(duì)急診所屬診室的管理，督促 檢查護(hù)士和工勤人員做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染，保持診室環(huán)境整潔、安靜、舒適、有序。 8） 根據(jù)手術(shù)室的具體工作和各級(jí)護(hù)士的培養(yǎng)計(jì)劃，合理調(diào)配護(hù)理 人力資源 ，進(jìn)行科學(xué)合理的分工。 13 （ 4） 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé) A（業(yè)務(wù)護(hù)士長(zhǎng)） 1） 在護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng) 的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)手術(shù)室的日常業(yè)務(wù)工作，確保醫(yī)療安全。 3） 負(fù)責(zé)本部門(mén)的規(guī)章制度、各班職責(zé)的修訂并考核落實(shí)情況。 6） 認(rèn)真落實(shí)消毒隔離工作，督促與檢查保潔員對(duì)門(mén)診環(huán)境保潔工作。 8） 定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的滿意率。 5． 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) （ 1） 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1） 在護(hù)理部主任、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)的總體目標(biāo)、全面負(fù)責(zé)本護(hù)理單元的行政管理、護(hù)理質(zhì)量管 理、護(hù)理教學(xué)管理、及護(hù)理科研管理。 2） 制定手術(shù)室護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，定期或不定期督促檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、各班崗位職責(zé)以11 及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況，及時(shí)總結(jié)講評(píng)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 4） 負(fù)責(zé)制訂所管轄區(qū)域護(hù)理差錯(cuò)事故的防范措施，定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 10 7） 制訂科內(nèi)各層次護(hù)士培養(yǎng)和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，并組織落實(shí)和考核。 12） 分管部分護(hù)理單元，定期巡視科室及病區(qū)，深入臨床第一線，參加部分護(hù)理質(zhì)量檢查工作，如：病區(qū)管理、綜合測(cè)評(píng)、節(jié)假日查房等。 4） 負(fù)責(zé)全院護(hù)士人事信息的登記（包括退休、辭職、轉(zhuǎn)崗等）及護(hù)齡津貼的管理。 9） 協(xié)助安排各級(jí)護(hù)士的理論、操作考核，包括考試的組織安排、監(jiān)考管理、成績(jī)管理、資料匯總和歸檔）。 2） 安排各種會(huì)議場(chǎng)所，負(fù)責(zé)通知相關(guān)人員或病區(qū)，做好會(huì)議記錄。 3） 組織 護(hù)理人員參與科研方法學(xué)的培訓(xùn)，及各級(jí)、各類科研課題的撰寫(xiě)、申報(bào)； 對(duì)成功中標(biāo)者督8 促其按期完成課題，并給予必要的支持、協(xié)調(diào)和考核，以不斷提高臨床護(hù)理人員的科研能力。 4） 全面負(fù)責(zé)各級(jí)在職護(hù)士的培訓(xùn)和考核，其中包括“三基”培訓(xùn)、規(guī)范培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)（理論和技能）計(jì)劃的制定、實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)等。 5） 參與護(hù) 理會(huì)診中心的各項(xiàng)管理工作。 （ 8） 組織制定、修訂各項(xiàng)護(hù)理管理制度及崗位職責(zé)，檢查并督促各項(xiàng)制度的落實(shí)。 3. 為加強(qiáng)瑞金醫(yī)院護(hù)理專業(yè)的建設(shè)、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理部下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理學(xué)術(shù)管理委員會(huì)和 4個(gè)護(hù)理會(huì)診中心（即 壓瘡防治護(hù)理管理會(huì)診中心、疑難危重病人護(hù)理管理會(huì)診中心、靜脈輸液護(hù)理管理會(huì)診中心、呼吸機(jī)病人護(hù)理管理會(huì)診中心 ）分別規(guī)劃、組織和實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理、?？平ㄔO(shè)和學(xué)科建設(shè)（圖 2）。 2. 認(rèn)真執(zhí)行準(zhǔn)入制度， 嚴(yán)格規(guī)范 護(hù)理人員的 行為 ， 依法行護(hù)。 文件名稱：上 海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊(cè) 文件編號(hào)： RJGLZDHLFC202001 編寫(xiě)日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 4 第二節(jié) 護(hù)理管理組織體系 1. 瑞金醫(yī)院護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立 護(hù)理部 主任－ 科 護(hù)士長(zhǎng)－病區(qū) 護(hù)士長(zhǎng) 三級(jí)護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)體系。 （ 5） 注重臨床護(hù)理質(zhì)量的督查和監(jiān)控，定期做好 總結(jié)和分析，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的持續(xù)性提高。 2） 主持和協(xié)調(diào)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)管理和工作。 （ 2） 主管護(hù)理教育副主任 1） 在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，參與制定護(hù)理 教育 管理目標(biāo)與計(jì)劃，并為實(shí)施計(jì)劃努力工作。 9） 參與院部、護(hù)理部組織的各類查房，督促各護(hù)理單元加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)的執(zhí)行力度。 8） 分管部分護(hù)理單元，定期巡視科室及病區(qū)，深入臨床第一線，協(xié)調(diào)重危病人搶救工作，指導(dǎo)和考核護(hù)理質(zhì)量。定期網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。 9 （ 2） 護(hù)理部干事 B 1） 在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)護(hù)理部辦公室日常工作。 7） 負(fù)責(zé)護(hù)理部財(cái)產(chǎn)保管、保養(yǎng)、維修。 5） 負(fù)責(zé)制訂所管轄區(qū)域護(hù)理差錯(cuò)事故的防范措施，定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 （ 2） 門(mén)、急診系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1） 在護(hù)理部及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面 負(fù)責(zé)門(mén)、急診護(hù)理單元的行政管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)管理及護(hù)理科研管理。 8） 組織安排進(jìn)修護(hù)士及護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床帶教工作，完成教學(xué)計(jì)劃，參加入科介紹、出科考核及教學(xué)評(píng)價(jià)。 7） 協(xié)調(diào)本科室工作人員與醫(yī)生、其它科室人員及工勤人員之間的工作關(guān)系，相互溝通，互相支持和配合。 5） 定期組織護(hù)理查房，護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士專科業(yè)務(wù)水平及帶教質(zhì)量， 并定時(shí)進(jìn)行考核。 3） 制訂工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)護(hù)士人力資源調(diào)配，經(jīng)常深入門(mén)診檢查護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)士崗位職責(zé)執(zhí)行情況。 11） 經(jīng)常聽(tīng)取病人意見(jiàn)，及時(shí)完善和修訂就診流程，以提高病人滿意度。 8） 深入臨床第一線，組織并參加危重病人的搶救工作；并隨同科主任或主治醫(yī)師查房，參加病例討論，及時(shí)了解各級(jí)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的要求及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。 5） 做好每月的各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作（如考勤、工作數(shù)量、質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)核算等），準(zhǔn)確填寫(xiě)和檢查各項(xiàng)表格。 3） 根據(jù)手術(shù)室的工作任務(wù)和護(hù)士具體情況，優(yōu)化護(hù)理力量的組合，進(jìn)行科學(xué)合理的分配，安排各班次及手術(shù)程序，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)并參加手術(shù)。 10） 負(fù)責(zé)手術(shù)室各類物品的維護(hù)檢查，需修理、申報(bào)或報(bào)廢時(shí)應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系。 8） 協(xié)調(diào)本室工作人員與其他科室人員之間的工作關(guān)系，相互溝通，取得支持和配合。 （ 4） 深入臨床教學(xué)第一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決教學(xué)中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。 （ 4） 針對(duì)不同的實(shí)習(xí)學(xué)生，安排有 資質(zhì)的 帶教護(hù)士帶教，并定期檢查教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)情況，及時(shí)給予評(píng)價(jià)和反饋。 （ 4） 認(rèn)真聽(tīng)取各類人員對(duì)教學(xué)工作的反饋意見(jiàn)，將教學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí) 向教學(xué)干事和護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，及時(shí)整改，保證教學(xué)工作的順利進(jìn)行。 6. 深入臨床第一線， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作的不足之處及閃光點(diǎn)，分別予指導(dǎo)或表?yè)P(yáng)。 （ 8） 了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，并根據(jù)具體情況積極引進(jìn)和開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，以提高護(hù)理質(zhì)量