【正文】 。 （ 2） 注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l～ 2 小時巡視 1 次 。 （ 2） 每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況 。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 （ 4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人 員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 門（急）診病歷記錄可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24 小時制式。 （ 4）門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。 急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： （ 1）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至?xí)r、分。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房 前完成，最遲必須在病人入院后 24 小時內(nèi)完成。 （ 7）病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)生的簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后 48 小時內(nèi)完成。 （ 14）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風(fēng)險預(yù)測、防范措施等。項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 （ 13）凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院前三天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對病情危重患者和病情突變患者應(yīng)隨時記錄，每天至少一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 （ 5）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 （ 2）對新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。 （ 9）根據(jù)病情給病人開具診斷證 明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （ 3）門診病歷有 八有 （主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認(rèn)真填寫，不能遺漏。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文原文。 10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 （ 1） 核心制度包括 首診負(fù)責(zé)制度、首問負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 等。 （ 1） 醫(yī) 院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 3 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。 （ 3） 可以下床活動，生活可以自理。 （ 3） 一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 （ 3） 各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集 ALT、 HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補(bǔ)上實驗室檢查結(jié)果，或通知血庫。 一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 十一、值班、交接班制度 一 、醫(yī)師值班、交接班制度 各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。如有過敏，在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)用紅鋼筆注明過敏藥物的名稱，并轉(zhuǎn)告醫(yī)師。 用藥、手術(shù)、治療查對制度： （ 1）口服、注射、輸液用藥前須嚴(yán)格執(zhí)行 三查 七對 。 護(hù)理查對制度 醫(yī)囑查對制度： （ 1）執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對床號、姓名、性別、年齡、內(nèi)容、時間、用法和醫(yī)生簽名。 放射科查對制度 （ 1）檢查時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 （ 3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。查對姓名、性別、年齡。 （ 4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行 三查七對 ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 （ 3） 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 （ 1）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下， 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 （ 2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責(zé)任由該科負(fù)責(zé)。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動。搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須 立即報告醫(yī)務(wù)處和主管院長，不得以任何理由而延誤搶救。 科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師 一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 專家討論對病情的分析、進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學(xué)術(shù)觀點，不必記載。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 （ 3）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。 (2) 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 (4) 對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。 （ 3）抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，及時改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 （ 3 ） 不屬于本 科室 、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān) 科室 ，直到有人接待 。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉和拒絕。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。 二、首問負(fù)責(zé)制度 首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。 三、三級醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度 （ 1）每周查房 12 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。 主治醫(yī)師查房制度 （ 1 ）每日查房 1 次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員參加。 (7)