【正文】 查看科室記錄 無總結(jié)分析不得分，不及時(shí)上報(bào)扣 1 分。 十四、有 報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。 有設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格記錄。 十八、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 1 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1 分 繼續(xù)教育 10十九、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常 抓不懈。 5 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣 1 分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣～ 1 分 總 得 分 情 況 100 （新）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：影像中心 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 醫(yī) 療 質(zhì) 量 50分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）。 未參加扣 1 分，無記錄扣 分。平診≤ 1 小時(shí)。 不主動(dòng)配合扣 。 9 不定期抽查。 報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 滿意度優(yōu)良率＜ 90%，每降低 5％扣 1 分。 急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：臨檢≤ 30 分鐘，生化≤ 60 分鐘。 七、積極配合臨床開展新項(xiàng)目技術(shù)，對已開展項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)不得停做。 2 查看科室日志和科務(wù)會(huì)記錄。 十三、 落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 3 查看記錄 無操作規(guī)程、未定期校準(zhǔn)或無記錄不得分，執(zhí)行有缺陷酌扣 分。 滿意度優(yōu)良率＜ 90%，每降低 5％扣 1 分。 病人了解程度，查看術(shù)前討論記錄。 5 查看麻醉單和登記本。 5 不定期抽查。 違反制度扣 4 分，擅離職守每人次扣 2分。 滿意度優(yōu)良率＜ 90%，每降低 5％扣 1 分。 十二、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。 一次做不到扣 2 分。 一想做不到或麻醉成功率每降低 1%扣 2分。 三、麻醉者術(shù)前要熟悉 10 抽查麻醉著對 一次做不到扣 2 分。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每 人次扣 分 滿 意 度 5 分 十九、熱情待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率 90％以上。 3 走訪臨床科室及群眾 無制度扣 2 分，送錯(cuò)一次扣 1 分。 3 不定期抽查。 醫(yī) 療 安 全 10分 九、 1 有健全的醫(yī)療安全措施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施 3 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。 不按時(shí)發(fā)報(bào)告一次扣2 分。 三、 ① 有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案； ② 按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評； ③ 有失控記錄和失控處理程序； ④ 有省內(nèi)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評合格證明； ⑤臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評 PT 評分≥ 80 分 10 查看文件及科室記錄 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分 四、 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能 提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，有承諾制度與服務(wù)措施。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 滿意度 5分 二十一、熱誠待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率≥ 90％。 達(dá)不到使用率扣 0． 5分。 送錯(cuò)一次扣 分。 不按時(shí)召開科務(wù)會(huì)，每次扣 分，無科室日志扣 2 分。 每降低 5%扣 1 分（不足 5%按 5%計(jì)算） 九、配合臨床開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)提供可靠 的診斷依據(jù)。 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤ 24 小時(shí)。 4 查看科室記錄 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分 五、積極參加臨床病例討論會(huì)，有記錄。 滿意度優(yōu)良率＜ 90%，每降低 5％扣 1 分。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 診斷報(bào)告，有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。 2 查看制度和借閱登記本。 不主動(dòng)配合扣 。急診報(bào)告時(shí)間≤ 30 分鐘，平診≤ 12小時(shí)。 4 了解臨床科室，查看記錄。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 量 3 分 二十一、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 3 了解科室情況及群眾反映。 4 查看病歷，了解病人及陪屬。 醫(yī) 療 安 全 10 十、 1 有健全的醫(yī)療安全措 施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。未定位放置扣 1分； 1 名醫(yī)護(hù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣 2分。并積極進(jìn)行維持生命體征的搶救，不得以專業(yè)分工為由，延誤搶救時(shí)機(jī)。 出現(xiàn) 120 急救中心責(zé)令整改情況時(shí)，每次扣 5 分。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶教十九、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在 質(zhì)量 3 分 本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 2 了解科室情況及群眾反映。 2 分 十一、重大手術(shù)及新開展手術(shù)必須有術(shù)前討論及審批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行重癥手術(shù)范圍和手術(shù)分級管理制度。 5 查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。 1 不按時(shí)檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 符合要求一次扣 2 分。 5 查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 量 3 分 十七、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 及群眾反映。 急會(huì)診未在 10 分鐘內(nèi)到場的，每次扣 2分；普通會(huì)診未在 24小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣 2 分 ；會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣 1 分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、 會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣 分。 2 不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷 早交班遲于 7 點(diǎn) 50分每次扣 分，早交班無上級醫(yī)師參加的，扣 1 分，內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，扣 分，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣 分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 分，交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣 。 1 不按時(shí)檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 要求一次扣 2 分。 5 查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時(shí) 量 3 分 生。 十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1 分 傳染病管理 10分 十八、 情報(bào)告及時(shí) 確，登記全面 10 記本及傳染病報(bào)告卡 記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書存根 1 分，遲報(bào)一人次扣 分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫不全扣 分，病例分類。 十二、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須 12小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救病人須在 5 分鐘內(nèi)開始處置。 九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。 三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。 培訓(xùn)內(nèi)容： （ 1）全員培訓(xùn) A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （ 2）三基訓(xùn)練： 各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。 醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和反饋機(jī)制 （ 1）現(xiàn)場反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。 醫(yī)療質(zhì)量控制的方法： （ 1）上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例 討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。 （ 11）在醫(yī)療過程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方 差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 （ 3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 做好各種登記工作 （ 1）交接班登記本（ 2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登 記本（ 3）醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（ 4） 疑難難危重病人討論記錄本（ 5）死亡病例的討論記錄本（ 6）術(shù)前病例討論記錄本（ 7）病案質(zhì)量管理登記本（ 8）出入院病人登記本（ 9）單病種質(zhì)量控制登記本（ 10）藥物不良反應(yīng)登記本（ 11）麻醉藥品、精神藥品登記本（ 12）傳染病報(bào)告登記本（門診和感染性疾病科室）（ 13）隨訪登記本 （二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理： 職工自覺履行好崗位職責(zé)。 修訂并完善（ 1）核心制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（ 5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。負(fù)責(zé)制定、 修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 加強(qiáng)制度建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。 加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。 （ 2）抓好查對工作。 （ 10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。 （ 7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 培訓(xùn)的目的： 實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過程質(zhì)量管理和全方 位質(zhì)量管理。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分， 完成不好扣 1 分。 請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會(huì)診 或收治入院扣 1分。 人及陪屬。 違反者扣 2 分，一切后果責(zé)任自負(fù)。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅(jiān)持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點(diǎn) 30分前開始查房。 4 查看病歷，觀看技術(shù)操作。 ，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。 4 查看運(yùn)行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。 十一、遵守外出或來院會(huì) 2 了解科室情況 違反者扣 2 分，一切 診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。 4 醫(yī)