【正文】 分，第四名起，比第三名低多少分扣相應(yīng)的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級(jí)病歷每份扣 2 分，丙級(jí)病歷每份扣 5 分， 運(yùn)行病歷一處不合格扣 分，門(mén)診病歷不符合要求每份扣 ～ 分。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分，完成不好扣 1 分。 二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120 急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿完成任務(wù)。 無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣 1 分，無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時(shí) 量 3 分 生。 二十一、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十九、 訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施 培訓(xùn) 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評(píng)估 4 1 無(wú)計(jì)劃扣 4 分、無(wú)落實(shí)扣 4 分，落實(shí) 不全面扣 2 分 無(wú)專人指導(dǎo)扣 2分 無(wú)考評(píng)扣 3 分，考評(píng)不認(rèn)真扣2 分 二十、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。 目（姓名、性別年齡、被咬地點(diǎn)等）漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣 分，其余項(xiàng)目漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣 分，接種日期算錯(cuò)一次扣 1 分。 十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1 分 傳染病管理 10分 十八、 情報(bào)告及時(shí) 確，登記全面 10 記本及傳染病報(bào)告卡 記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書(shū)存根 1 分，遲報(bào)一人次扣 分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣 分，病例分類。 3 了解科室情況及群眾 反映。 擅離職守每人次扣 1分。 不按時(shí)完成一次扣 2分 被考核科室：門(mén)診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 規(guī) 章 制 度 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 十三、門(mén)診按時(shí)開(kāi)診 2 醫(yī)務(wù)科不定期查崗 不按時(shí)開(kāi)診一次扣 分 十四、做好門(mén)診日志登記工作 2 查看登記本 登記不全扣 分 十五、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。 十二、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須 12小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救病人須在 5 分鐘內(nèi)開(kāi)始處置。 投訴經(jīng)查實(shí)每次扣15 分，隱患每次扣1 分，一般差錯(cuò)每次扣 1 分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣 5 分，未及時(shí)報(bào)告扣 6 分，發(fā)生醫(yī)療事故扣 10 分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 規(guī) 十一、對(duì)急危重病人暢 3 查看病歷，了解病 執(zhí)行不好扣 1 分 章 制度 20 分 通急救“綠色通道”，及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 7 查看病歷，觀看技術(shù)操作。 九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。 發(fā)現(xiàn)一例三次門(mén)診未確診病人沒(méi)有 病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院。 不符合要求每份扣～ 分。 無(wú)方案扣 4 分，落實(shí)不好扣 2 分。 三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。 2 查看記錄，了 解任務(wù)完成情況。 五、質(zhì)量管理考核 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 1）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（包括影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、特檢科、藥劑科） （ 5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：門(mén)診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 醫(yī) 療 質(zhì) 量 45 分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等） 3 了解任務(wù)完成情況 完不成任務(wù)扣 2分，完成不好扣 1 分。要做到時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。 培訓(xùn)內(nèi)容： （ 1）全員培訓(xùn) A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門(mén)規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （ 2）三基訓(xùn)練： 各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題，落實(shí)到人，給予經(jīng)濟(jì)處罰。 （ 5） 與個(gè)人、科室績(jī)效分配掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評(píng)價(jià)后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報(bào)考核辦與績(jī)效分配掛鉤 （ 6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 （ 3）院級(jí)監(jiān)控對(duì)各項(xiàng)專項(xiàng)檢查定期匯總成《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》的形式予以公布。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 （ 1）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見(jiàn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。 （ 6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為 目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。 （ 5）采取缺陷管理，并予登記。 （ 3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。 醫(yī)療質(zhì)量控制的方法： （ 1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例 討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制，由院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。 （ 4）分析與評(píng)價(jià)：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1 次，并督促整改。 （ 2）規(guī)范診療方案。 （ 11）在醫(yī)療過(guò)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方 差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 （ 9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 （ 7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。 （ 5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 （ 3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 （ 1）抓好交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 抓好科室質(zhì)量管理。 做好各種登記工作 （ 1）交接班登記本（ 2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登 記本（ 3）醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（ 4） 疑難難危重病人討論記錄本（ 5）死亡病例的討論記錄本（ 6）術(shù)前病例討論記錄本（ 7）病案質(zhì)量管理登記本（ 8）出入院病人登記本（ 9）單病種質(zhì)量控制登記本（ 10）藥物不良反應(yīng)登記本（ 11）麻醉藥品、精神藥品登記本（ 12）傳染病報(bào)告登記本（門(mén)診和感染性疾病科室）（ 13）隨訪登記本 （二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理： 職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。 加強(qiáng)院感管理，落實(shí)和檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》、《消毒滅菌質(zhì)量控制制度》、《一次 性無(wú)菌物品使用管理制度》等。 落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點(diǎn)落 實(shí)和檢查各種知情同意書(shū)的簽署情況。 對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制度。 修訂并完善（ 1）核心制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（ 5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。提高服務(wù)意識(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛； （ 4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫(xiě)與檢查； （ 5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲； （ 6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量 、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。 質(zhì)控小組的職責(zé)是： （ 1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，對(duì)各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤； （ 2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書(shū)的檢查 ，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁(yè)、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對(duì)缺項(xiàng)、缺頁(yè)或者書(shū)寫(xiě)不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書(shū)寫(xiě)，不合格的病歷，一律不允許歸檔。 各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)制定、 修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)： 醫(yī)院 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)， 由院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任， 由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 科室成立質(zhì)控小組。 組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。對(duì)于各種缺陷要登記，作為對(duì)個(gè)人考核的依據(jù)； （ 3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 加強(qiáng)制度建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。 合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)和檢查相關(guān)的制度。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療投訴管理辦法》、《醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預(yù)案》等。 加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格自覺(jué)履行，每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院、科要經(jīng)常開(kāi)展履行崗 位職責(zé)教育。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。 （ 2）抓好查對(duì)工作。 （ 4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 （ 6）抓好值班制度，節(jié)假日 值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。 （ 8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 （ 10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 (三 )終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月 報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈 好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。 （ 2）科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科室醫(yī)療