【正文】 2時(shí)21分，祿忠電話通知消防隊(duì)立即到現(xiàn)場(chǎng)，要求檢修人員共同協(xié)助他們打焦，拉消防水帶。陳磊隨即電話通知鍋爐檢修隊(duì)長(zhǎng)宋京山組織人力參加作業(yè)。孫宏偉、葉世龍、王前東在北側(cè)檢查孔處觀察。14日15時(shí)，葉世龍、孫宏偉、陳磊轉(zhuǎn)送西安第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院治療。在撈渣機(jī)缺陷長(zhǎng)時(shí)間不能消除，在安全風(fēng)險(xiǎn)不斷增加的情況下，雖經(jīng)值長(zhǎng)多次電話匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，仍未能引起高度重視，未能有效組織、分析和及時(shí)處理，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)缺乏責(zé)任意識(shí)、憂患意識(shí)。設(shè)備管理人員對(duì)缺陷的分析、判斷、處理方－ 7 － 案把握不準(zhǔn)，對(duì)消缺工作缺乏策劃和指導(dǎo)；檢修人員對(duì)撈渣機(jī)缺陷的消除時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，給事故的發(fā)生留下隱患；運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程、重點(diǎn)反措的要求，在運(yùn)行方面未采取防止大量焦渣脫落的安全措施。按照《中國(guó)大唐集團(tuán)公司總部績(jī)效考核管理暫行辦法》（大唐集團(tuán)人?2011?100號(hào)），對(duì)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)部主任高智溥給予經(jīng)濟(jì)處罰。，對(duì)重大檢修作業(yè)技術(shù)管理監(jiān)督不到位，對(duì)此次事故負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任。，負(fù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位的主要責(zé)任。給予在崗待崗6個(gè)月的處罰。鑒于受傷，不再追究事故責(zé)任。進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)的綜合治理，補(bǔ)齊短板，確保安全生產(chǎn)局面的穩(wěn)定。集團(tuán)公司、各分子公司要進(jìn)一步對(duì)安全生產(chǎn)加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)督和檢查，對(duì)管理無(wú)序、問(wèn)題較多、整改不力的企業(yè)及時(shí)實(shí)施綜合治理的措施，杜絕“事故后”現(xiàn)象。（九）基層企業(yè)安全第一責(zé)任人要親自組織開(kāi)展一次專題安全日活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報(bào)，分析事故過(guò)程中存在的違章和工作組織的隨意性，查找事故發(fā)生的必然性。－ 13 －（八）基層企業(yè)要以深入開(kāi)展“三講一落實(shí)”活動(dòng)為載體，系統(tǒng)地開(kāi)展員工安全教育培訓(xùn)工作，提高全員的安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，提高員工對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和控制能力。（四）實(shí)施安全生產(chǎn)綜合治理，加強(qiáng)過(guò)程控制，防范類似事故的發(fā)生。鑒于死亡，不再追究事故責(zé)任。鑒于受傷，不再追究事故責(zé)任。給予在崗待崗3個(gè)月的處罰。（三）大唐甘谷發(fā)電廠對(duì)有關(guān)人員的處分，作為現(xiàn)場(chǎng)帶班領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)重大檢修作業(yè)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章行為坐視不管，對(duì)此次事件負(fù)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。，日常生產(chǎn)工作情況不清、管理缺失、工作不負(fù)責(zé)任、違章指揮、嚴(yán)重失職，對(duì)此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。保障安全的組織措施、技術(shù)措施均未落實(shí)。在結(jié)焦嚴(yán)重且有大塊焦渣掉落可能時(shí)，未停爐除焦。13日21時(shí)30分，祿忠經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（四）事故發(fā)生8時(shí)10分，祿忠、消防隊(duì)員門(mén)利東（傷者）、燕峰剛（傷者）、王亞西（傷者）依次排開(kāi)，在東南側(cè)第一個(gè)檢查孔處用消防水沖渣。祿忠、孫宏偉、張前勇、王前東、張國(guó)榮、葉世龍到集控會(huì)議室商量下一步處理方案。值長(zhǎng)把2號(hào)爐蓬渣經(jīng)敲打等方法處理無(wú)效，準(zhǔn)備用消防水沖渣方案向李克家匯報(bào)，回復(fù)同意，并要求值長(zhǎng)通知周龍到現(xiàn)場(chǎng)。13日1時(shí)2分，2號(hào)爐撈渣機(jī)西側(cè)冷灰斗灰渣放空，打開(kāi)東側(cè)液壓關(guān)斷門(mén)后發(fā)現(xiàn)無(wú)亮光，判斷為撈渣機(jī)頂部蓬渣。檢查刮板卡在斜坡底部北側(cè)導(dǎo)向輪處，但積渣較多處理困難。18時(shí)20分，設(shè)備部鍋爐點(diǎn)檢長(zhǎng)張全勇到達(dá)現(xiàn)－ 2 － 場(chǎng)，要求灰控運(yùn)行人員對(duì)撈渣機(jī)水封槽放水。10時(shí)15分，檢修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)工。現(xiàn)在事故調(diào)查工作基本結(jié)束，為廣泛吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效杜絕同類事故的發(fā)－ 1 － 生，現(xiàn)將事故情況通報(bào)如下：一、事故經(jīng)過(guò)事故前，2號(hào)機(jī)組（300MW）負(fù)荷250MW，總煤量116t/h。在重大危險(xiǎn)源的現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，并加強(qiáng)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和有關(guān)設(shè)備、設(shè)施的安全管理。落實(shí)重大危險(xiǎn)源安全監(jiān)管責(zé)任主體、責(zé)任人，定期對(duì)II標(biāo)炸藥庫(kù)、加油站等重大危險(xiǎn)源進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估。運(yùn)維部安全員每天對(duì)重點(diǎn)區(qū)域的安全設(shè)施、器材進(jìn)行跟蹤檢查，檢查安全設(shè)施的投入情況、運(yùn)行情況。公司采購(gòu)了便攜式高音喇叭，以便在營(yíng)地停電、廣播喇叭無(wú)法使用的情況下，由翻譯用中、緬兩種語(yǔ)言沿河通知河內(nèi)淘金人員緊急撤離。未整改完成的缺陷中，對(duì)防汛影響較大的有以下幾點(diǎn)：大壩3溢流孔弧門(mén)在開(kāi)啟至7米以上開(kāi)度時(shí)，弧門(mén)抖動(dòng)嚴(yán)重。利用廠房橋機(jī)、GIS室起重機(jī)以及電站其它起重設(shè)備進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)，指揮或操作不當(dāng)，容易造成擠壓或物體打擊等傷亡事故。管理人員個(gè)人的安全意識(shí)不強(qiáng)，存在違章指揮、違章作業(yè)。，要針對(duì)這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實(shí)、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理和現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化等方面，認(rèn)真開(kāi)展一次隱患排查活動(dòng)，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),有效杜絕人身傷害事故的發(fā)生，集團(tuán)公司要求如下：，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在各項(xiàng)工作的首位。約08時(shí)10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機(jī)與液壓關(guān)斷門(mén)（打開(kāi)狀態(tài)）結(jié)合部噴出，造成9名人員被燙傷。運(yùn)行人員進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)。目前，其中兩人（設(shè)備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無(wú)效死亡，其他七名傷員（設(shè)備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉(zhuǎn)送西安救治。2時(shí)10分，值長(zhǎng)向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后聯(lián)系設(shè)備部、消防隊(duì)等有關(guān)人員，并調(diào)來(lái)消防車進(jìn)行沖渣排渣。在“撈渣機(jī)鏈條調(diào)整消缺”結(jié)束后，試轉(zhuǎn)時(shí)又出現(xiàn)撈渣機(jī)過(guò)流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開(kāi)工到消缺最后結(jié)束進(jìn)行了12小時(shí)40分鐘，致使灰渣過(guò)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法排除?！叭v一落實(shí)”，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析，做好風(fēng)險(xiǎn)防范措施,抓好現(xiàn)場(chǎng)措施落實(shí)。一、事故原因分析冷灰斗上部大量積存焦渣，管理人員急于處置，忽視了灰渣可能塌落的危險(xiǎn)，在沒(méi)有采取可靠的安全措施的情況下進(jìn)行撈渣機(jī)檢修工作。2011年3月，項(xiàng)目公司組織各專業(yè)人員對(duì)存在的7個(gè)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行了自評(píng)估工作，分析了事故發(fā)生的可能性