【正文】 室醫(yī)院感染控制制度 1 手術(shù)部的基本要求 根據(jù)本手術(shù)室工作要求，制定切實可行的規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。 手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求： 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以 及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求； 一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用； 接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒； 醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后 20 分鐘，Ⅲ～Ⅳ級 用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后 30 分鐘； 潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄； 潔凈手術(shù)室空氣凈化設(shè)備的日常管理，應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求： 對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進行清潔； 對潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔 1 次，對濾料層應(yīng)按照規(guī)定更換； 負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進行負(fù)壓持續(xù)運轉(zhuǎn) 15 分鐘后再進行清潔擦拭，達(dá)到自凈要求方可進行下一個手術(shù) 。 保持環(huán)境清潔，每日 250— 500 mg/L 含氯消毒液清潔桌面、地面、被血液污染的臺面、地面應(yīng)用含氯 500— 1000 mg/L 消毒劑擦拭消毒。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物按照醫(yī)院《醫(yī)療廢物安全管理辦法》進行分類收集處理。 6 暖箱、操作臺、搶救物品柜等要保持清潔，無污跡，每天用含氯 250mg/L 消毒液保潔擦拭兩遍；每天上、下班前擦拭地面，墩布專用，用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡 20 分鐘消毒晾干后備用。 血液凈化室醫(yī)院感染控制制度 1 進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。 9 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按醫(yī)院《醫(yī)療廢物安全管理辦法》執(zhí)行。 設(shè)置盛裝 250mg— 500mg/L 含氯消毒液的桶，每天對室內(nèi)物體表面及臺面、治療車、無菌柜內(nèi)外等進行擦拭 2 遍，遇污染隨時擦拭。 靜脈注射、采血，一人一針一巾一帶，止血帶用后浸泡消毒 20 分鐘，晾干備用。 堅持周衛(wèi)生日制度，每月進行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。出現(xiàn)流行、爆發(fā)趨勢的，應(yīng)及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 使用中的消毒液標(biāo)準(zhǔn)： 細(xì)菌菌落總是應(yīng)≤ 100cfu/ml，致病性微生物不得檢出。 6 紫外線消毒監(jiān)測 使用科室：每日登記使用日期、使用時間、累計時間、使用人簽名。 1 醫(yī)院感染管理科對各科上報的感染病例，進行匯總分析，每季以《醫(yī)院感染監(jiān)控通報》的形式向醫(yī)院感染管理委員會匯報并向全院反饋。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于 12 小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局。 分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。 臨床醫(yī)院感染管理小組：科主任、護士長及監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護士組成。 隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨立的醫(yī)療小組以減少不必要的交叉感染。 SARS 應(yīng)行嚴(yán)密消毒、隔離。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 垃圾回收人員必須載口罩、帽子和膠皮手套，穿隔離服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、 沐浴。 2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 洗手 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否載手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸病人前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 3 醫(yī)護人員的防護要求 基本防護：防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。 醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度 1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護 措施。 使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線燈時應(yīng)注意防護，以免造成燒傷、灼傷等。 分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取措施的效果綜合做出 判斷。 隔離病房的門把手紗布和地墊用含有效氯 1000mg/L 消毒劑溶液浸濕并保持濕潤。進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程，如人、物進出的流程和衛(wèi)生通過等。 醫(yī)院感染管理委員會主任：副院長。 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報告 與控制制度 為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本制度。內(nèi)鏡室的 2%戊二醛消毒液每日監(jiān)測，并有記錄。預(yù)真空壓力滅菌器，每天滅菌前進行 BD 試驗，生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 環(huán) 境 類 別 范 圍 標(biāo)準(zhǔn) 空氣 （ cfu/m3） 物體表面 （ cfu/cm2） 醫(yī)務(wù)人員手 （ cfu/cm2） Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)室 層流潔凈病房 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 5 Ⅱ類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房 ≤ 200 ≤ 5 ≤ 5 Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各普通病房 ≤ 500 ≤ 10 ≤ 10 Ⅳ類 傳染科及病房 － ≤ 15 ≤ 15 3 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。 3 監(jiān)測：按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測，合格率達(dá)100%；進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（ GB15982—1995 ）。 開啟的無菌溶液必須在 4 小時內(nèi)使用，各種 溶媒不得超過 24 小時，并注明啟用時間。 治療室護士每日清點并檢查無菌物等的有效期，冬季 7— 14 天，夏 季天氣潮濕為 7 天，過期物品需重新滅菌后方可使用。 2 室內(nèi)保潔 清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)分區(qū)明顯，有標(biāo)識，物品擺放有序。 7 透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 11 工作鞋每日清潔，每周 250mg/L 含氯消毒液浸泡 20 分鐘。 5 保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗，每天紫外線消毒一次，并記錄。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料； 手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。 14 內(nèi)鏡室每日進行一次紫外線照射消毒；每月進行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測；每季度進行一次腸鏡、胃鏡生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌，要有監(jiān)測記錄。 8 內(nèi)鏡使用高效消毒劑，如 2％戍二醛消毒浸泡 30 分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。 2 保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后 應(yīng) 嚴(yán)格進行消毒處理。 4 公用醫(yī)療用物 體溫計：各診區(qū)根據(jù)工作需要配備 5— 10 支體溫表，用 250mg/l 含氯消毒劑進行浸泡消毒后備用。 采用裸露方式進行壓力蒸汽滅菌的，應(yīng)當(dāng)對每次滅菌進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，按要求定期進行 生物學(xué)監(jiān)測。 4 口腔診療器械消毒與滅菌 根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。 凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。 12 菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。 7 采血室、體液室要備盛裝感染性醫(yī)療廢物的桶，采血室要備銳器盒盛裝損傷性廢物，盒上標(biāo)識明顯，每日下午值班人員與醫(yī)療廢物回收人員進行一次交接，要有交接登記。 體溫表固定 5 支， 75%酒精消毒后使用。 5 接診傳染病人后，要及時對車及運送病人的物品等進行嚴(yán)格消毒，用含氯500mg— 1000mg/L 的消毒液噴灑，或擦拭，作用時間為 20 分鐘。盡量縮短 打包后與滅菌前的存放時間（應(yīng)掌握在 1— 2小時內(nèi)）。污物專用車每次用后，應(yīng)立即用 %過氧乙酸溶液，或含1000 mg/L 有效氯的消毒液擦拭。滅菌后與待滅菌物品分別放置不得混放。 4 滅菌物品要 求 應(yīng)盡量將同類物品一批滅菌，并避免將器械包直接接觸棉織品包。堅持周衛(wèi)生日制度。 9 產(chǎn)婦哺乳前洗手、清潔乳頭?？照{(diào)保持無灰塵。 產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 1 產(chǎn)房布局：從外向內(nèi)劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)，各區(qū)之間標(biāo)志明顯。 4 病人衣服、床單、被套、枕套等床上用品，每周更換一次，病人用棉被、枕芯，定期每年拆洗一次，有污染時隨時消毒更換，遇血液及嘔吐物污染立即更換，保持床單位整潔舒適。 9 及時 對病人 的分泌物、引流物作細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)或疑有 感染 ，應(yīng)立即采取措施，上報感染管理科。 3 病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可 相互 交叉使用。 三、咨詢員和檢驗員應(yīng)為每個求詢者填寫國家統(tǒng)一制定的《咨詢個案登記表》和《 HIV 篩查檢測登記表》；對 HIV 篩查復(fù)檢陽性者，須填寫《傳染病報告卡》，實行實名登記；對艾滋病病人需要住院進行抗病毒治療者，應(yīng)介紹去傳染病醫(yī)院。 紀(jì)律保障：要明確責(zé)任，嚴(yán)肅紀(jì)律，服從指揮，因工作不主動，措施不到位，造成院內(nèi)感染疫情蔓延的，要追究其直接責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。 發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。預(yù)防保健科負(fù)責(zé)消毒人員的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)工作。進入 應(yīng)急狀態(tài)時，醫(yī)院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組實行日例會制度，領(lǐng)導(dǎo)小組全體人員 24 小時手機開機，保持通訊暢通。 對確診霍亂病例的處理：迅速向 感染管理 科、醫(yī)務(wù)科及主管院長上報疫情。認(rèn)真詢問病史，按腸道門診要求對接診的每位腹瀉患者，都要仔細(xì)詢問病史，如外出史，可疑食物史，有、無集體就餐和共同發(fā)病者等，做好各項檢查，診斷準(zhǔn)確及時，處置合理。實驗室應(yīng)登記患者姓名、采樣日期、送檢日期、送檢科室和醫(yī)師、檢驗方法、檢驗結(jié)果、檢驗醫(yī)生、檢驗日期、報告日期等項目。 加大對腸道門診的考核力度。對疑似和確診的腸道傳染病患者要做好傳 染病登記，并詳細(xì)填寫《傳染病報告卡》上報。 嚴(yán)格腸道門診消毒隔離和安全防護制度。 3 臨床醫(yī)師對于需轉(zhuǎn)診的疑似肺結(jié)核和肺結(jié) 核病人，要填寫《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式 三 份，一份由病人攜帶， 二 份隨傳染病報告卡投入報告箱 ,其中一份留醫(yī)院感染科登記備案，另一份轉(zhuǎn)交結(jié)核病防治機構(gòu) 。同時，傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告。報告卡統(tǒng)一使用鋼筆或圓珠筆填寫，項目完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，填報人簽名。 各科室應(yīng)積極配合疾病預(yù)防控制機構(gòu)專業(yè)人員進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理。 對甲類傳染病和乙類中的傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人，應(yīng)立即上報 感染管理 科、科主任及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，由 感染管理 科于 2 小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。 6 轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)將病歷資料復(fù)印件一同轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)診醫(yī)院。 傳染病預(yù)檢分診制度 1 為規(guī)范傳染病預(yù)檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止院內(nèi)交叉感染，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)療機構(gòu)傳染病與檢分診管理辦法》制定本制度。責(zé)任報告人在首次診斷 法定 傳染病病人、疑似病人或病原攜帶者后，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡 ，同時嚴(yán)格按本制度的規(guī)定上報疫情。下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，由主管院長任辦公室主任，負(fù)責(zé)全院傳染病管理的日常工作。 2 疫情報告方法 傳染病分 為甲類、乙類和丙類 。 對丙類傳染病 和其它傳染病，應(yīng)當(dāng)在 12小時內(nèi) 上報 感染管理 科， 感染管理 科應(yīng)于 24 小時內(nèi) 進行 網(wǎng)絡(luò)直 報。 3 各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、 癥狀和體征等對來診的病人進行傳染病的預(yù)檢。 8 從事傳染病預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員上崗前應(yīng)當(dāng)接受傳染病防治知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。 各科室發(fā)現(xiàn)傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng) 當(dāng)立即上報 感染管理 科及主管領(lǐng)導(dǎo)。 任何單位和個人不得瞞報、緩報、謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情，出現(xiàn)此類情況 嚴(yán)格按《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。 炭疽、病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、肺結(jié)核分型報告。 肺結(jié)核病人疫情報告和轉(zhuǎn)診工作管理制度 為落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》和上級關(guān)于肺結(jié)核病人疫情報告和轉(zhuǎn)診工作文件精神，特制定我院肺結(jié)