【正文】 現(xiàn)） 【A】醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生√,第六十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。)與流程。,（六十四） 3．10．2．1 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療(yīli225。 √ 【A】科室有院感管理小組√,第六十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。zu242。,【C】科室要進(jìn)行手衛(wèi)生(w232。uqu225。,【C】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)制度與程序 2.每位手術(shù)(shǒush249。nxiě)，要求入病歷。)中術(shù)前小結(jié)及討論√ 【B】 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 【A】 科室有對(duì)術(shù)前小結(jié)及討論的管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的改進(jìn)措施和效果。n)。 【A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),第七十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。ngy242。,【C】1.24小時(shí)(xiǎosh237。 √,第八十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。b232。)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格）其中（3）特指與切口有關(guān)感染 √ 2.科室質(zhì)量管理小組每月分析數(shù)據(jù)庫(kù)中的指標(biāo)變化趨勢(shì)（PDCA體現(xiàn)） √ 【B】根據(jù)c2中變化趨勢(shì)做改進(jìn) 【A】正向變化,第八十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。,【C】 1.醫(yī)務(wù)科下發(fā) 2.履行(lǚx237。ngl236。nɡ)科室 評(píng)審細(xì)則解讀。2. 科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi)專(zhuān)人負(fù)責(zé)急救藥品管理。謝謝,第九十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。n chu225。ng)總結(jié),臨床(l237。n)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。,（十六）3．3．1．1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。n)與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 √ 【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（圍手術(shù)期管理） 【A】科室要有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告,第八十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。tā)服務(wù)計(jì)劃。n ch233。,第八十頁(yè)，共九十三頁(yè)。x237。（4）簽署術(shù)前用血知情同意書(shū)，充分告知窗口期概念(g224。,【C】 3體現(xiàn)在病歷(b236。nzhě)病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。ngji224。nɡ)科室條款 內(nèi)科、外科都應(yīng)做到,第七十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（六十九） 4．20．4．1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施(sh237。,第七十頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（六十七） 4．20．3．2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)(jiān c232。 √ 【B】1.科室院感自查 2.院感督查，科室負(fù)責(zé)填寫(xiě)改進(jìn)(gǎij236。nzhě)及其近親屬提供相應(yīng)的健康 教育，提供診療方案。,（六十二） 3．6．2．1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度(zh236。,【C】1.制度(zh236。)其隱私的意識(shí) √ 【B】正在完善 【A】正在完善,第六十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。o zhī)與簽署√ 【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（查病歷） 【A】醫(yī)務(wù)科體現(xiàn),第五十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。ng)病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明(shuōm237。,【C】 1.護(hù)理部 2.醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表√ （同 4.5.6.1），預(yù)約在出院患者隨訪表體現(xiàn)。)組織。n)在科內(nèi)對(duì)病歷自查表中。zhěn)、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。)醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度。（★）,【C】1制度已制定要求(yāoqinzhěng)詳細(xì)。,（四十一）4．19．1．2 依據(jù)輸血管理(guǎnlǐ)的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理(guǎnlǐ)文件。,（三十九） 4．17．6．2 病理檢查(jiǎnch225。（★）,【C】 1由醫(yī)務(wù)科制定 2由科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者(hu224。n)患者平均住院日有明確的要求。 yu224。,（三十四） 4．5．7．2 醫(yī)院(yīyu224。,（三十三） 4．5．7．1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量(zh236。l249。)（拷貝） 2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 【B】醫(yī)務(wù)科 【A】醫(yī)務(wù)科,第三十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。)（體現(xiàn)藥物治療、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間等）及口頭指導(dǎo) 【B】1查房、會(huì)診等措施，體現(xiàn)在病歷中 2院級(jí)監(jiān)管醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（月考核），科級(jí)體現(xiàn)在病歷質(zhì)量管理文件自查表中 【A】上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽字,第三十頁(yè)，共九十三頁(yè)。,【C】1.落實(shí)三級(jí)管理（科主任組長(zhǎng)住院醫(yī)師） 2.診療小組(xiǎozǔ)構(gòu)成要有書(shū)面構(gòu)圖體現(xiàn)。,【C】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制度與程序下發(fā)，科室在疑難病例(b236。,（二十四） 4.5.2.7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量(zh236。)的規(guī)范使用。,【C】1.規(guī)范 –臨床藥學(xué)已完成，拷貝后科室學(xué)習(xí)并執(zhí)行?！?2.藥劑科負(fù)責(zé) 3.藥劑科負(fù)責(zé) 【B】監(jiān)管由臨床藥學(xué)通過(guò)查病歷和藥學(xué)查房完成，醫(yī)務(wù)科考核。 2.診療中按規(guī)范(guīf224。√（醫(yī)務(wù)科規(guī)范有創(chuàng)操作目錄(m249。) 。,（十八）4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病(j237。,【C】科室按時(shí)完成“要素表”和匯總表填寫(xiě)上交醫(yī)務(wù)科即可√ 【B】科室配合醫(yī)務(wù)科保證信息準(zhǔn)確(zhǔnqu232。 目前為D,第十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。nɡ)路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。,（十三）4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定(zh236。,第十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。 【B】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 2.抽查員工應(yīng)知曉。預(yù)案及流程詳見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)。,PDCA循環(huán)(x,【C】評(píng)審辦已做過(guò)院級(jí)培訓(xùn)，科室可從126郵箱中下載，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，保存學(xué)習(xí)資料（簽到、講義(jiǎngy236。,第七頁(yè)，共九十三頁(yè)。nzhě)安全目標(biāo)。科室協(xié)助完成 √（醫(yī)務(wù)科下發(fā)表1，放在科室質(zhì)量管理文件盒子）表1暫時(shí)無(wú)體現(xiàn) 【A】根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。 【A】持續(xù)改進(jìn)有成效 從PDCA案例中體現(xiàn)。)改進(jìn)有成效 期待達(dá)到,第三頁(yè)，共九十三頁(yè)。 2科室質(zhì)量管理文件中已有工作計(jì)劃，但內(nèi)容太簡(jiǎn)單，僅涉及到年終述職內(nèi)容，希望科室依據(jù)醫(yī)務(wù)科制定的醫(yī)院年度質(zhì)量與安全計(jì)劃重新完善（指標(biāo)制定參照4.5.7.2） √（醫(yī)務(wù)科正在做） 3“制度”在科室質(zhì)量安全管理文件中（已下發(fā)），通過(guò)學(xué)習(xí)落實(shí)√ 4工作記錄包括：五個(gè)質(zhì)量管理文件、科室6個(gè)記錄本以及醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各種表格，評(píng)審工作的各項(xiàng)要求會(huì)體現(xiàn)在這些記錄中。臨床科室 評(píng)審細(xì)則(x236。ng)，體現(xiàn)在科室質(zhì)量管理文件中。x249?！?院級(jí)督導(dǎo)從醫(yī)務(wù)科下發(fā)的表1中體現(xiàn)√每月正在執(zhí)行 ※以上自查和督查資料每月一份，存放在科室質(zhì)量管理文件盒子?！?2科室負(fù)責(zé)對(duì)本專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作√ （要在培訓(xùn)計(jì)劃中體現(xiàn)可與4.2.2.4.6.2.1一起制定，放入培訓(xùn)檔案盒內(nèi)） 【B】醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。,（六）4.2.4.2落實(shí)患者(hu224。 √ 2患者安全目標(biāo)運(yùn)用到實(shí)際工作中去。ng)管理工作。ng)與安全教育和培訓(xùn),【C】1.醫(yī)務(wù)科制定全院培訓(xùn)計(jì)劃，同時(shí)科室制定本科(běnkē)室特有的針對(duì)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的培訓(xùn)年度計(jì)劃表√ （正在做，科室培訓(xùn)項(xiàng)目共36項(xiàng)，已發(fā)往郵箱） 2.按照培訓(xùn)計(jì)劃表，醫(yī)務(wù)科和科室完善各自的培訓(xùn)（有簽到、講義、部分試卷，放在科室培訓(xùn)檔案盒子中）√ 【B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全員開(kāi)展形式多樣培訓(xùn) （需要完善基礎(chǔ)材料）正在做 【A】小組人員熟知PDCA方法及步驟，會(huì)運(yùn)用√,第九頁(yè)，共九十三頁(yè)。,【C】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)中 2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 有，待拷貝 【B】1.抽查員工應(yīng)知曉(zhīxiǎo)。（目錄從醫(yī)務(wù)科獲取） √ 2.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備目錄，無(wú)科室任務(wù)。)制定（拷貝） 4 【B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完善資料 【A】評(píng)審時(shí)答：科室按授權(quán)開(kāi)展工作，醫(yī)院無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例醫(yī)務(wù)科最終解釋。,第十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。n chu225。 【A】實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。nxī)臺(tái)賬。)后按規(guī)范填寫(xiě)（評(píng)估表入病歷）√ 2.人員資質(zhì) 由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn) （準(zhǔn)備中） 【B】1.科室完成在病歷中提及評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容√ 2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（通過(guò)病歷檢查） 【A】力爭(zhēng)達(dá)到,第二十頁(yè)，共九十三頁(yè)。z233?！?