護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(存儲(chǔ)版)
【正文】 記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見(jiàn)扣10分；1無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；查房缺陷扣10分；診斷主次不分扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫，排版混亂扣5分；長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；1化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分出院記錄有缺陷扣2分；入院診斷缺陷扣1分；主訴缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；鑒別診斷缺陷扣1分；診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；查房記錄缺陷扣10分；長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；1化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；1無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；1病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫，排版混亂扣5分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單10分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/項(xiàng)出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。1/項(xiàng)。缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁(yè)（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書(shū)托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁(yè)書(shū)寫要求5分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤5/項(xiàng)其他項(xiàng)目未填寫或錯(cuò)誤或不規(guī)范二、病歷書(shū)寫基本要求：5分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書(shū)寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不規(guī)范知情同意書(shū)麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書(shū)”病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)單項(xiàng)否決非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書(shū)寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明：總分：日期：****年**月**日
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