護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)(存儲版)
【正文】 記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；1無入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分病案首頁缺項扣5分；主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；查房缺陷扣10分；診斷主次不分扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；1化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1無入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分出院記錄有缺陷扣2分；入院診斷缺陷扣1分；主訴缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；鑒別診斷缺陷扣1分；診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；查房記錄缺陷扣10分；長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時間錯誤扣2分；1化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；1無入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；1病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單10分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單項否決、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點(diǎn)記錄錯誤5/項出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項目及理由。1/項。缺項或錯誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間記錄至分鐘。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范知情同意書麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項使用自費(fèi)項目無患者簽名的知情同意書，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開具或停止時間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報告單不一致，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記化驗報告單張貼錯誤針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項否決評價結(jié)果說明：總分：日期：****年**月**日
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