【正文】 觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。腹部有無過度回響、移動性濁音。神經(jīng)系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。病情危急多變應(yīng)隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。12．患者出院時，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時間、當(dāng)時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓(xùn)、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。（20分）使用筆的顏色要正確。（5分）1申請單、報告單填寫完整。（5分）各項記錄要有正確時間標(biāo)示。第五篇：住院病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（II）按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。實習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。字跡必須端正清楚。初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。有無雜音。叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度?？谇?呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。并明確記述其部位、大小及程度等。如已死亡，記明死亡原因。個人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。又不遺漏陽性體征。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關(guān)系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。血常規(guī)示白細(xì)胞12。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。順產(chǎn)1子，10歲。參考答案：姓名：張xx性別：女年齡：36歲民族：漢族 婚況：已婚職業(yè)：工人入院時間：2002年9月8日住院病歷病史采集時間：2002年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。查見：T：38。下肢明顯凹陷性水腫。體檢：T37。病情摘要XXX，女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余．發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。腹部：望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。頸部：柔軟．兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。．5g，一日2次，口服“地高辛”每次。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：第2篇：住院病歷范文參考姓名：xxx職業(yè)：工人性別：女住址：xx市xx路xx號年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。2。胸片示：雙肺支氣管感染。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射qiāng音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。脈象：脈浮數(shù)。否認(rèn)家族遺傳病史。常住地址：......入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。性別：男年齡：xx歲民族：xx。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。氣管：位置居中。心：心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。排泄物：未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。大。當(dāng)時能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。三天前體溫波動在37。以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。體格檢查T37。頰粘膜無出血點、潰瘍，無“39。觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。OX1039。以后每天服地高辛。0Kpa(98/6OmrnHg)。初步診斷：1。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。來源：考試大既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。來源：考試大家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。雙腎區(qū)有叩擊痛。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。7x109/L，中性粒細(xì)胞84%。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。?專項記錄書寫要求