【正文】 吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“39。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。體格檢查T37。月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。5g，一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。三天前體溫波動在37。曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80萬U，一日2次，“鏈霉素”肌注，每次。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。2%，胸片示：雙肺支氣管感染。大。病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。2%。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。排泄物：未查。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。股動脈及肱動脈無搶擊音。心：心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。氣管：位置居中。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。舌象：舌紅，苔白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。郵政編碼：xxxxxxx。性別：男年齡：xx歲民族：xx。出生地：xxxxx。常住地址：......入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。否認(rèn)家族遺傳病史。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。脈象：脈浮數(shù)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動度均正常。5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射qiāng音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。胸片示：雙肺支氣管感染。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。2。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：第2篇：住院病歷范文參考姓名：xxx職業(yè)：工人性別：女住址：xx市xx路xx號年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時(shí)民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時(shí)籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。．5g，一日2次，口服“地高辛”每次。s。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。運(yùn)動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。8Cp108次／分R38次／分Bp98/6OmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。頸部：柔軟．兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音．心臟：望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm, 觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。腹部：望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。s/L(400萬／mm3)，血紅蛋白lOOg/L(lOg寫），白細(xì)胞12X103/L(12000/mm3)，中性分葉核粒細(xì)胞0。病情摘要XXX，女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余．發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。體檢：T37。半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。下肢明顯凹陷性水腫。慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大心功能班級2．上呼吸道感染第3篇：住院病歷范文張xx，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。查見：T：38。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。參考答案：姓名：張xx性別：女年齡：36歲民族：漢族 婚況：已婚職業(yè)：工人入院時(shí)間：2002年9月8日住院病歷病史采集時(shí)間：2002年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。無其他重要病史可載。順產(chǎn)1子，10歲。體格檢查：T：38。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常，無浮腫。血常規(guī)示白細(xì)胞12。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。⑥住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。對慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動和體位關(guān)系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。又不遺漏陽性體征。體格檢查的具體內(nèi)容是：1一般