【正文】 保持正確體位，尤其是昏迷患者；消毒皮膚，核對(duì)并準(zhǔn)備好局部麻醉藥，鋪治療巾；準(zhǔn)備好生理鹽水、肝素及利多卡因備用。做好健康宣教工作，向病員及家屬講解注意事項(xiàng)，都會(huì)患者及家屬對(duì)導(dǎo)管的自我觀察和護(hù)理，防止意外事件發(fā)生的基本常識(shí)。告知病員洗澡時(shí)應(yīng)避免浸濕敷料，防止細(xì)菌感染。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。5）嚴(yán)密觀察：若病員出現(xiàn)致熱源相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)處理，并做導(dǎo)管血細(xì)菌培養(yǎng)。維護(hù)好皮膚的完整，以免術(shù)后感染。告知病中發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱或消失時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。臨床表現(xiàn)：心率增快、血壓降低、面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐等低血容量性休克的表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。處理措施1）、患者發(fā)生高血壓時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，當(dāng)血壓達(dá)到180mmHg以上時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)處理，防止腦血管意外等情況的發(fā)生。三、肌肉痙攣的護(hù)理常規(guī)發(fā)生原因：與超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關(guān)，低鈣血癥、透析液溫度過低、透析液低鈉等也與之有關(guān)。2）、經(jīng)常發(fā)生者，可使用調(diào)鈉血液透析。2）、嚴(yán)格處理透析用水，嚴(yán)防濃縮液連接錯(cuò)誤，嚴(yán)格檢測(cè)透析液電解質(zhì)含量。如果患者喜飲咖啡，可能是血液中咖啡濃度急劇下降所致。七、瘙癢的護(hù)理常規(guī)發(fā)生原因：多由透析誘發(fā)或加重，可以是由于對(duì)透析器或其他透析材料過敏。3）給予單純超濾，排除體內(nèi)過多的水份，同時(shí)控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，一般血流量應(yīng)控制在200ml/min。臨床表現(xiàn)：1）、致熱原反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1—2小時(shí)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫38℃，也有超過39℃，持續(xù)2—4小時(shí)消退。④、為了維持一定的血藥濃度，發(fā)熱患者抗生素治療應(yīng)在透析事進(jìn)行。2）硬膜下血腫發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭部外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦消腫。病因1)、A型透析器反應(yīng)：環(huán)氧乙烷過敏、透析器膜生物相容性差或?qū)?fù)用透析器消毒液過敏等。病情嚴(yán)重時(shí)心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥等。6)、靜脈傳感器進(jìn)水。2)、靜脈傳感器進(jìn)血或進(jìn)水。3)、檢查靜脈傳感器是否進(jìn)血或進(jìn)水，靜脈傳感器進(jìn)血或進(jìn)水應(yīng)及時(shí)給予更換。5)、感應(yīng)器探頭處有污物或與靜脈壺接觸不緊密。四、漏血報(bào)警的原因及處理原因： 1)、透析器破膜。2)、透析液配比有誤，機(jī)器的濃度配比系統(tǒng)出現(xiàn)故障。4)、透析結(jié)束后要對(duì)機(jī)器進(jìn)行消毒、脫鈣，防止機(jī)器內(nèi)管道堵塞。2)、提起透析液吸液管，觀察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入時(shí)檢查透析液管有無(wú)扭曲打結(jié)，濾網(wǎng)有無(wú)堵塞，接頭是否漏氣。3)、如以上原因排除后仍報(bào)警應(yīng)暫停透析，用擦鏡紙清潔漏血探測(cè)器，如果探測(cè)器出現(xiàn)故障，應(yīng)請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行修理。4)、如檢查血中無(wú)氣泡，應(yīng)重新安裝靜脈壺改變探測(cè)部位，也可用酒精棉球擦拭靜脈壺與探頭使其緊貼。3)、動(dòng)脈血流不足產(chǎn)生氣泡。處理：1)、首先要檢查靜脈穿處有無(wú)滲血、腫脹，如發(fā)生腫脹應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位，如無(wú)腫脹可調(diào)整靜脈穿刺針位置或針的斜面。6)、檢查靜脈壓傳感器是否進(jìn)水、有無(wú)污染并及時(shí)更換。4)、靜脈管路連接不緊造成漏氣或穿刺針脫出。2）、B型透析器反應(yīng)：常發(fā)生于透析開始后20—60分鐘內(nèi)，其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛，病員有難以表達(dá)的不適感，伴或不伴有血壓下降。5）患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防窒息。發(fā)生原因：1）腦出血：維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。使用退熱藥后病員常出汗較多，除保持皮膚清潔外，應(yīng)高度關(guān)注血管通路的固定情況，防止因出汗較多而致膠布松脫。2）、感染：透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。處理措施1）患者取半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，需注意防止墜床。預(yù)防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液鈉濃度，防止失衡綜合征的發(fā)生。3）、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察生命體征。3）、密切觀察同時(shí)伴有的其他癥狀，如低血壓、高血壓、頭痛等，明確引起惡心嘔吐的原因，及早采取針對(duì)性措施，減輕患者痛苦。3）按摩痙攣的肌肉。3）、指導(dǎo)患者低鈉飲食，控制水的攝入量。5）、對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的病人囑其在透析過程中最好不要大量進(jìn)食。第三節(jié) 血液透析并發(fā)癥的護(hù)理常規(guī)一、透析治療中發(fā)生低血壓的護(hù)理透析治療中發(fā)生低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg以上，并有低血壓癥狀者。觀察手術(shù)肢體靜脈回流狀況，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕造瘺肢體的水腫。（二）、患者準(zhǔn)備術(shù)前解釋內(nèi)瘺手術(shù)的目的。3）換藥時(shí)應(yīng)觀察局部或周圍皮膚或隧道表面有無(wú)紅、腫、熱或膿性分泌物，可疑傷口污染應(yīng)及時(shí)換藥。禁止取坐位拔管。指導(dǎo)患者觀察置管周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛伴有發(fā)熱等癥狀，若有上述癥狀，6應(yīng)及時(shí)來院就診。若有出血及血腫應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理，出血嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑拔管?；颊呋蚣覍僭谥霉芡鈺虾炞帧o(wú)菌敷料繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處12小時(shí)后再取下。如回血前伴有低血壓，應(yīng)在回血后再次測(cè)量，并觀察患者的病情，注意排除其他原因?qū)е碌难獕合陆?，囑患者血壓正常后方可起床離開。觀察透析器、血路管內(nèi)血液顏色的變化，有無(wú)凝血。透析參數(shù)設(shè)定：根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)定患者的透析參數(shù)，如超濾量、抗凝血藥、透析方式、透析時(shí)間、透析液溫度，是否需要選擇透析治療方式，如鈉濃度、超濾程序等?；颊呙看螠y(cè)量體重時(shí)須使用同一體重秤，并穿同樣重量衣物，如患者衣物有增減先將衣物稱重后再與透析前、透析后體重相加減，計(jì)算當(dāng)日超濾。告知患者注意保持敷料清潔干燥，不隨意撕脫。（注明換藥時(shí)間）。1機(jī)器消毒完畢后關(guān)機(jī)備用。（3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。3)取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾四分之一面上。預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下。查看有效日期、型號(hào)。（五）注意事項(xiàng)透析管路動(dòng)脈端充滿鹽水后，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標(biāo)注的血流方向連接管路。安裝透析器、灌流器及管路預(yù)沖（1）開啟血泵調(diào)至100ml/min，開始預(yù)沖。（五）注意事項(xiàng)中心靜脈留置導(dǎo)管，應(yīng)消毒后用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽量為動(dòng)、靜脈各2ml左右，確認(rèn)管路通暢后連接透析回路，禁止使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。檢查是否固定好患者的內(nèi)瘺及管路，測(cè)患者血壓、脈搏，再次核對(duì)各項(xiàng)參數(shù)，記錄。（3）生理鹽水預(yù)沖量，應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求進(jìn)行，進(jìn)行密閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到500ml后再進(jìn)行。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設(shè)置脫水量和其他治療參數(shù)。：透析后患者身上帶有透析管，應(yīng)耐心詳細(xì)講解透析管的注意事項(xiàng)，以及出血和感染的危險(xiǎn)，囑其穿寬松棉質(zhì)衣褲，股靜脈置管者要使用坐式便椅，減少置管側(cè)肢體的活動(dòng)度。：慢性腎衰竭患者需要透析時(shí)，大多病程冗長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，擔(dān)心透析費(fèi)用高而療效差?；颊呱鐣?huì)活動(dòng)時(shí)間越來越少，自感社會(huì)價(jià)值降低，出現(xiàn)少言、內(nèi)心極度苦悶等表現(xiàn)。通過應(yīng)用心理護(hù)理技術(shù)對(duì)血液透析治療患者進(jìn)行心身護(hù)理，使患者保持最有利于治療的心理狀態(tài)接受治療，保證血液透析順利進(jìn)行，從而有效地提高血液透析患者的長(zhǎng)期生存率和生存質(zhì)量。同時(shí)體育鍛煉還可以增加患者的自信心，預(yù)防肌肉萎縮。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1～ 血液透析患者的飲食護(hù)理對(duì)于提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。我們根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn)，找出規(guī)律性的問題分別施以正確的心理護(hù)理。 社會(huì)支持 有資料調(diào)查顯示良好的社會(huì)、家庭支持，對(duì)透析患者的身心健康具有直接保護(hù)作用。結(jié)論 針對(duì)性的心理護(hù)理，能有效的提高透析效果和生存質(zhì)量。所以重視和加強(qiáng)對(duì)透析患者心理護(hù)理，使之達(dá)到充分透析，提高生活質(zhì)量對(duì)血透患者至關(guān)重要。透析患者的心理狀態(tài) 此病早期沒有明顯癥狀，很多患者不重視或者是認(rèn)為醫(yī)院誤診，不認(rèn)為此病有致命性，對(duì)疾病并不在乎，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展。在透析過程中要多與病人交談。因此，可根據(jù)醫(yī)囑制定高蛋白、高熱量飲食和在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整鈉與鉀的攝入。指導(dǎo)患者選擇高熱量、高糖飲食，如大米、面粉、玉米等。同時(shí)，給護(hù)士提出了更高的要求，除了具有熟練的專業(yè)技術(shù)外，更應(yīng)掌握心理護(hù)理知識(shí)和方法，才能為患者進(jìn)行更好的服務(wù)。其中高血壓腎損害22例、糖尿病腎病26例、慢性腎小球腎炎33例、成人多囊腎12例、梗阻性腎病7例。透析患者常出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血糖、心力衰竭等，經(jīng)一段時(shí)間治療后，病情改善不明顯。常見的即刻并發(fā)癥有失衡綜合征、低血壓、低氧血癥、心血管并發(fā)癥等。營(yíng)養(yǎng)不良是影響血液透析患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用及病死率的重要因素之一。（三）操作要點(diǎn)透析前準(zhǔn)備（1）備齊用物，核對(duì)患者姓名、透析器、透析管路的型號(hào)及有效期、透析機(jī)及透析方式。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺（1）檢查患者自身血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。（1）調(diào)整血流量至100ml/min。擦拭機(jī)器表面并按照透析機(jī)廠家說明對(duì)機(jī)器進(jìn)行沖洗、除鈣、消毒內(nèi)部管路程序。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的臨床癥狀、血壓、體重等，合理設(shè)置脫水量和其他治療參數(shù)。（4）最后一袋肝素鹽水剩至250ml左右時(shí)關(guān)泵，同時(shí)夾閉靜脈管路末端，夾閉廢液袋，等待患者上機(jī)。血液透析濾過護(hù)理操作規(guī)程（一）物品準(zhǔn)備血液透析濾過機(jī)、血液透析濾過器、血液透析管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。2）選擇好穿刺點(diǎn)，用碘伏消毒穿刺部位。若導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（八）注意事項(xiàng)生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照濾過器說明書中的要求，需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖時(shí)，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。觀察傷口局部是否有紅腫熱痛或滲液，考慮是否有感染的可能，做出相應(yīng)的處理。（三）、護(hù)理準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備透析用相關(guān)物品，所有無(wú)菌物品必須在有效期內(nèi)。3）、查對(duì)已設(shè)定透析參數(shù)是否正確。（三）、隨時(shí)觀察患者心率、呼吸、神志及病情的變化：觀察患者心率與呼吸、神志的改變，每小時(shí)記錄一次。記錄并總結(jié)治療狀況。（三）、透析機(jī)的消毒保養(yǎng)透析結(jié)束后每班護(hù)士根據(jù)要求對(duì)機(jī)器進(jìn)行消毒、機(jī)器外表面清潔維護(hù)、更換床單位，避免交叉感染。醫(yī)生縫合固定好后，再消毒，蓋敷料，以無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管。（四）、透析治療使用中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理（見導(dǎo)管上、下機(jī)操作流程）（五）、中心靜脈置管的患者日常護(hù)理對(duì)于淺昏迷或不能控制行為的患者，應(yīng)有專人看護(hù)，必要時(shí)應(yīng)限制其雙上肢的活動(dòng)，防止導(dǎo)管被拔出。（六）、中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理病員或家屬簽署拔管同意書。治療方法為：根據(jù)管腔容量注入等體積尿激