皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析(存儲版)
【正文】 關(guān)的行政和法律責(zé)任。② 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入的壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告護理部和壓瘡管理小組并填寫好《住院患者壓瘡呈報表》 報告護理部及壓瘡管理小組?？剖铱沙掷m(xù)改進：科室加強檢查各項工作，減少護理不良事件發(fā)生，本科護士工作責(zé)任心有所提高。加強宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。責(zé)任護士對壓瘡高?；颊咭鸶叨戎匾暋Ｈ頎I養(yǎng)支持。全身營養(yǎng)支持。加強科內(nèi)關(guān)于壓瘡防范的培訓(xùn)。護士長未起到監(jiān)管力度。保持皮膚及床單位整潔、干燥。保持皮膚及床單位整潔、干燥。二、改進措施護士長、高年資護士加強監(jiān)管力度。二、改進措施加強護士責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行床旁交接。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日第四篇：ICU 二季度護理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進ICU 2014年二季度護理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進我們ICU一季度共上報不良事件3例，其中與消毒隔離有關(guān)的一例，基礎(chǔ)護理、特一級的二例，針對我可情況做以下原因分析： 護士責(zé)任心不強，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 護士基礎(chǔ)護理不到位，導(dǎo)致病人抓傷皮膚； 值班護士，接班護士未主動幫助上一班解決剩下的問題，未做到補臺，并為及時解決患者出現(xiàn)的問題，團隊意識較差；優(yōu)質(zhì)護理落實不到位，個別護士未做到全心全意為病人服務(wù)。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日壓瘡報告處理制度1． 壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成評估(用壓瘡危險因素評估表)。也可以報告所見他人發(fā)生的問題。管路護理 2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。加強對實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對。2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:0015:0021:003:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，尤其是操作后查對。（負(fù)壓吸痰用導(dǎo)管），造口袋出口邊緣處包繞連接導(dǎo)管，用裁剪下來的凝膠粘貼膠密封固定接口處，再用膠布二次固定，防止?jié)B漏。四、健康皮膚的護理使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）；如果皮膚過干可使用潤膚露；不要將滑石粉拍到皮膚皺折處；需要時洗澡以保持清潔和舒適；保持濕度大于40；五、病人的心理護理注重個性心理護理，給他們精神上的理解，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝恐懼。交接引流異常情況或特殊需要注意事項。對于科內(nèi)壓瘡高?；颊邔嵤╊A(yù)防措施有難度的，如肥胖、截癱、失禁患者等，作出有效的預(yù)防、護理計劃。將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，如壓紅，壓之不褪色或皮膚破損、傷口等，（尤其是一期壓瘡不容忽視）。告知管床護士將評分值記錄于護理記錄單上，并寫好預(yù)防壓瘡的護理措施。原因分析：①責(zé)任護士基礎(chǔ)護理不到位，責(zé)任心不強；②腹瀉患者未及時與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療； ③大小便失禁護理時，護士操作不熟練，動作不輕柔； ④缺乏評判性思維，未及時提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險防 范意識；整改措施：①加強護士工作責(zé)任心，切實落實基礎(chǔ)護理；②加強醫(yī)護溝通共同促進患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮膚完整性。高責(zé)任護士對患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險防范意識，提升評判性思維。（二）制定計劃 責(zé)任護士對壓瘡風(fēng)險防范意識不強，交接班制度落實不到位；該患者高危評分29分，責(zé)任護士未引起高度重視，未立即上報難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；責(zé)任護士對患者的動態(tài)評估不仔細(xì)；護士長、高級責(zé)任護士督導(dǎo)不到位。認(rèn)真落實交接班內(nèi)容，制定ICU床旁交接班流程。已上報壓瘡高?；颊?，轉(zhuǎn)出ICU,當(dāng)班主班及時評估患者皮膚情況，向科護理部報告病人的轉(zhuǎn)歸情況，有備護理部進一步動態(tài)了解患者的情況。應(yīng)用“PDCA”對4月份的護理不良事件進行分析，不斷進行質(zhì)量持續(xù)改進，我們完善了壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，
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