皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例分析(存儲(chǔ)版)
【正文】 關(guān)的行政和法律責(zé)任。② 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入的壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和壓瘡管理小組并填寫好《住院患者壓瘡呈報(bào)表》 報(bào)告護(hù)理部及壓瘡管理小組?？剖铱沙掷m(xù)改進(jìn)：科室加強(qiáng)檢查各項(xiàng)工作，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本科護(hù)士工作責(zé)任心有所提高。加強(qiáng)宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡高?；颊咭鸶叨戎匾?。全身營(yíng)養(yǎng)支持。全身營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)科內(nèi)關(guān)于壓瘡防范的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)未起到監(jiān)管力度。保持皮膚及床單位整潔、干燥。保持皮膚及床單位整潔、干燥。二、改進(jìn)措施護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)管力度。二、改進(jìn)措施加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行床旁交接。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日第四篇：ICU 二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)ICU 2014年二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)我們ICU一季度共上報(bào)不良事件3例，其中與消毒隔離有關(guān)的一例，基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)的二例，針對(duì)我可情況做以下原因分析： 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，導(dǎo)致病人抓傷皮膚； 值班護(hù)士，接班護(hù)士未主動(dòng)幫助上一班解決剩下的問題，未做到補(bǔ)臺(tái)，并為及時(shí)解決患者出現(xiàn)的問題，團(tuán)隊(duì)意識(shí)較差；優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)不到位，個(gè)別護(hù)士未做到全心全意為病人服務(wù)。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日壓瘡報(bào)告處理制度1． 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成評(píng)估(用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表)。也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題。管路護(hù)理 2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:0015:0021:003:00實(shí)際到10:10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，尤其是操作后查對(duì)。（負(fù)壓吸痰用導(dǎo)管），造口袋出口邊緣處包繞連接導(dǎo)管，用裁剪下來的凝膠粘貼膠密封固定接口處，再用膠布二次固定，防止?jié)B漏。四、健康皮膚的護(hù)理使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）；如果皮膚過干可使用潤(rùn)膚露；不要將滑石粉拍到皮膚皺折處；需要時(shí)洗澡以保持清潔和舒適；保持濕度大于40；五、病人的心理護(hù)理注重個(gè)性心理護(hù)理，給他們精神上的理解，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝恐懼。交接引流異常情況或特殊需要注意事項(xiàng)。對(duì)于科內(nèi)壓瘡高?；颊邔?shí)施預(yù)防措施有難度的，如肥胖、截癱、失禁患者等，作出有效的預(yù)防、護(hù)理計(jì)劃。將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，如壓紅，壓之不褪色或皮膚破損、傷口等，（尤其是一期壓瘡不容忽視）。告知管床護(hù)士將評(píng)分值記錄于護(hù)理記錄單上，并寫好預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。原因分析：①責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，責(zé)任心不強(qiáng)；②腹瀉患者未及時(shí)與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療； ③大小便失禁護(hù)理時(shí)，護(hù)士操作不熟練，動(dòng)作不輕柔； ④缺乏評(píng)判性思維，未及時(shí)提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)防 范意識(shí)；整改措施：①加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理；②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通共同促進(jìn)患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮膚完整性。高責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升評(píng)判性思維。（二）制定計(jì)劃 責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，交接班制度落實(shí)不到位；該患者高危評(píng)分29分，責(zé)任護(hù)士未引起高度重視，未立即上報(bào)難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì)；護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)不到位。認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容，制定ICU床旁交接班流程。已上報(bào)壓瘡高?；颊?，轉(zhuǎn)出ICU,當(dāng)班主班及時(shí)評(píng)估患者皮膚情況，向科護(hù)理部報(bào)告病人的轉(zhuǎn)歸情況，有備護(hù)理部進(jìn)一步動(dòng)態(tài)了解患者的情況。應(yīng)用“PDCA”對(duì)4月份的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我們完善了壓瘡高危上報(bào)程序和壓瘡上報(bào)程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，
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