【正文】 ，現(xiàn)場(chǎng)抽查。檢查標(biāo)準(zhǔn) ：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知 情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)2: 建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。改進(jìn)措施：（1）新開(kāi)設(shè)老年病、高血壓專病門診。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。考核方法及改進(jìn)措施：應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：實(shí)行介入手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場(chǎng)查看。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控 制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查 1 次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和 督導(dǎo)檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn) ：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法和持續(xù)改進(jìn)方案?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理人力資源管理情況?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。（4）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及 時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（3）對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審 核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施；考核方法及改進(jìn)措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。A標(biāo)準(zhǔn)，是否滿意。A標(biāo)準(zhǔn)主管部門對(duì)公開(kāi)信息監(jiān)管記錄；對(duì)公開(kāi)信息是否進(jìn)行了更新。C標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證明。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。，是否履行了審批手續(xù)。，現(xiàn)場(chǎng)模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。A標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實(shí)。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)管記錄。，抽查電話是否通暢。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時(shí)率均達(dá)100%4．10．5．1 定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。B標(biāo)準(zhǔn)院感科對(duì)醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。、防護(hù)用品是否合格，且配臵場(chǎng)所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。C標(biāo)準(zhǔn)。，有無(wú)開(kāi)展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）（三）、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理制度一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況（一般專科、重點(diǎn)專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）臨床路徑管理制度臨床路徑知情同意制度科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄1定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）1把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施1抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷1藥物不良反應(yīng)登記表貴溪市人民醫(yī)院管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部