【正文】 __月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日乙腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。接種后觀察30分鐘后再離開。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病?！窘臃N對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種后觀察30分鐘后再離開。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。【注意事項】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、B 和C 群。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日第五篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點?！窘砂Y】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。接種百白破疫苗是預防百日咳、白喉、破傷風的有效手段。（3）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期、發(fā)熱者。禁忌：（1）已知對本疫苗的任何成分過敏。（2）患急性疾病嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注意事項：有以下情況者慎用：家個人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。(2)一般接種疫苗1—2周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應。（4）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎疼痛，腫脹。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重性慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。（4）復種時偶見瘢痕疙瘩?！咀⒁馐马棥炕加屑毙?、慢性感染發(fā)熱者；已知對疫苗中任何成分過敏者；妊娠期婦女禁止接種麻疹風疹腮腺炎聯(lián)合疫苗。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發(fā)病。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年?！窘砂Y】對新霉素、雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！就扑]受種者】≥12歲人群，可替代麻疹疫苗的加強免疫。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。受種者有權(quán)選擇收費的麻腮風疫苗產(chǎn)品或免費的麻疹疫苗產(chǎn)品。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________