【正文】 學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。特別是大醫(yī)院要在保基本、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。是□ 否□ 房屋每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□一級科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□二級分科設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 功2醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 能1臨床教學(xué)達(dá)標(biāo) 是□ 否□1科研能力達(dá)標(biāo) 是□ 否□1有臨床重點?？?是□ 否□ 醫(yī)療1技術(shù)水平達(dá)標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量1甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□1病床使用率≥85 是□ 否□ 工作41床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率1平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會1出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分一、醫(yī)院管理 1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機(jī)構(gòu)和管理 203（三）人力資源管理 154（四）應(yīng)急管理 105（五）信息系統(tǒng) 656（六）財務(wù)與價格管理 507（七）后勤保障管理 108（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109（九）院務(wù)公開管理 15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3012（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425 分）42014非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2015手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2516門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2017急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2518重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2019感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1020臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3021病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1522醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2023核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10241功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10251介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10261藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 50271輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15281醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 65291血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10301病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15311麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20321高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1033 營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10342康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10035護(hù)理管理組織 1536護(hù)理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分37護(hù)理質(zhì)量 1238臨床護(hù)理管理 2539危重癥患者護(hù)理管理 2040有護(hù)理差錯報告和管理制度 10三、教學(xué)和科研管理 3541承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作 1842承擔(dān)國家級、省級科研工作 17四、醫(yī)院安全 6543（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044（二）危險物品及要害部門安全 1045（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 45五、醫(yī)院服務(wù) 7045（一）維護(hù)患者合法權(quán)益 2047（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549（四）醫(yī)院文化建設(shè)5六、醫(yī)院績效 4050（一）社會效益 2051（二）工作效率 1052（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）。（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）第四篇：三級醫(yī)院評審答謝詞人民醫(yī)院院長xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進(jìn)行多元評價。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強(qiáng)化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個方面的問題。：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進(jìn)行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認(rèn)后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴(yán)重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)無一失。注重資源共享，杜絕盲目配置。（570）【Ｃ】 1．專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。2．有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施。2．有信息安全應(yīng)急演練。6．5．4實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩保⒂袥Q策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）。6．5．1．3 有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議，每年至少1次，有記錄。6．2．5．1建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（★40）（473）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。4．22．2．1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。2．房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。3．消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。2．隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。4．17．6．2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)?！荆痢糠稀癇”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。2．有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范 不良事件的發(fā)生。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（78）【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程?！荆痢糠稀埃隆?，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。（37）【Ｃ】1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。（36）【Ｃ】1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。第一篇：三級醫(yī)院評