【正文】 我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。醫(yī)院申請評審，應(yīng)當(dāng)如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。解讀第二周期醫(yī)院評審的重點(diǎn)醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評價個人的能力與貢獻(xiàn)。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進(jìn)展和經(jīng)驗，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實務(wù)認(rèn)識不足，甚至存在誤區(qū)。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團(tuán)隊、突擊式的評審方式。還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會，能夠通過引進(jìn)和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗和先進(jìn)的管理模式，幫助我科室不斷改進(jìn)工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻(xiàn)。第二篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標(biāo)以來，我科室以此為契機(jī)，嚴(yán)格按照相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。6．9．3．1制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案。（569）【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求，有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)的年度預(yù)算。3．有信息系統(tǒng)軟件更新、增補(bǔ)記錄。3．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。3．具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換。3．平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。6．5．2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。2．信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。6．5．1．1建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。（400）【Ｃ】1．分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。4．20．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。3．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。（359）【Ｃ】1．有輸血管理信息系統(tǒng)。2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果?！荆隆糠稀埃谩保?．提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息?！荆隆糠稀埃谩保?．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵嵖咕幬锾幏近c(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。（129）【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2．對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。（1）【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。第二章 醫(yī)院服務(wù)2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。3．有各種便民措施。（★5）（45）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。2．通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（★16）（152）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★23）（206）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（263）【Ｃ】1．有完善的藥品管理計算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。4．16．7．7實驗室信息管理完善。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。3．有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。（371）【Ｃ】1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。4．20．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2．主管部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。2．有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆隆糠稀埃谩?，并能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查?！荆痢糠稀埃隆保⒉粩嗤晟菩畔⑹褂煤凸芾砉ぷ?，運(yùn)行良好，各部門對信息工作滿意。2．醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。6．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。6．5．3．1根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。6．5．4．1加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。6．5．4．2 加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。6．5．5有針對信息化的資金和人力資源保障。3．有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。：，應(yīng)該配有專門的考核、評析記錄。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進(jìn)行探索與實踐。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評價與分析。二是主導(dǎo)追蹤方法