平安保險(xiǎn)主管核保培訓(xùn)教程(存儲(chǔ)版)
【正文】 對(duì)象不同 治療疾病、減輕癥狀 維護(hù)保險(xiǎn)的公平性 研究目的不同 臨床醫(yī)學(xué) 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 區(qū) 別 ? 臨床醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 研究范疇有差異 對(duì)被保人群發(fā)病率及死亡率的評(píng)估、預(yù)測(cè)，注重長期預(yù)后 對(duì)疾病的預(yù)防、診治，強(qiáng)調(diào)的是相對(duì)短期的生存率 13 ? 幾種常見的拒保疾病 ? 癲癇、智力發(fā)育不全、腦外傷后遺癥，精神科疾病如：癡呆 ? 重度殘疾，如：兩肢以上斷離，雙目失明，手指缺失四指以上而從事危險(xiǎn)工作者； ? 慢性酒精中毒； ? 嚴(yán)重高血壓（血壓超過 180／ 110mmHg)； ? 嚴(yán)重肝病，如肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎 ? 糖尿病控制不良及糖尿病合并并發(fā)癥（如糖尿病伴尿蛋白） ? 腦血管病，如腦梗塞、腦血栓、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等 ? 高危妊娠延期 ? 凡患有重大疾病條款中列明的任何一種重大疾病 ? 吸毒、性病、艾滋病或 HIV陽性 14 ?高血壓的拒保情況 ? 血壓 ≥ 180/110mmHg ? 眼底呈四級(jí)視網(wǎng)膜病 ? 合并糖尿病 ? 出現(xiàn)高血壓性心臟病或腦血管疾病或蛋白尿等 ? 與其他風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)存在，達(dá)拒保標(biāo)準(zhǔn) 15 ?糖尿病的拒保情況 ? 空腹血糖＞ 9mmol/L ? 1型糖尿病 ? 糖尿病投保重疾險(xiǎn) ? 糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥：如尿蛋白 + 視網(wǎng)膜病變 心電圖 ST— T改變 末梢神經(jīng)病變 空腹血糖檢查指標(biāo) 正常值： ～ (mmol/L) 糖耐量減低： ≥ ～ (mmol/L) 糖尿病 ： ≥ (mmol/L 16 ◇ 處于病毒性肝炎發(fā)病期（出院后半年內(nèi)） ◇僅有肝功能結(jié)果超過正常值上限 4倍，其余檢查均正常 ◇乙肝大三陽合并轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值 2倍 ◇肝硬化 ◇ AFP異常 ◇丙肝 (抗 HCV 陽性） ◇乙肝伴發(fā)丁肝 ? 慢性肝炎拒?；蜓悠谇闆r 17 延期拒保案例解析－嬰兒類 案例 1： 9個(gè)月男嬰， 06/04/2020至 06/06/2020因早產(chǎn)兒，低出生體重兒、新生兒窒息、羊水吸入綜合征、缺氧性心肌損傷、住院治療，既往核?？紤]出生時(shí)健康狀況不佳予延期。 19 延期拒保案例解析－物理檢查異常類 案例 1： 30歲女性，附病歷 *. CM， 盆腔積液 ，出院診斷右附件包塊（卵巢黃體破裂）、盆腔積液；健康函提供 08年 3月 11日 B超左附件無回聲 *，其內(nèi)可見條索狀等回聲。 25 一、險(xiǎn)種名稱填寫的其他錯(cuò)誤 填寫住院費(fèi)用險(xiǎn)種時(shí)其他的常見錯(cuò)誤 (1/3)： 都應(yīng)該填寫”住院費(fèi)用
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