【正文】 診：維護(hù)患者利益，互利合作 ? 考核評(píng)估：因地制宜，促進(jìn)工作 第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥 (如呋塞米 )。假性高血壓增多：袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值 (SBP高 ≥10mmHg或 DBP高 15mmHg〕。如果患者可以耐受， 26小時(shí)將血壓降低至 160/100 mm Hg ? 主動(dòng)脈夾層降壓速度應(yīng)更快，在 2448小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平 ? 應(yīng)選用那些起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮 第七十頁(yè)，共七十五頁(yè)。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療缺乏 第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 HDLc mmol/L。 高血壓伴心房顫抖 ? 以 RAAS阻斷劑為主 (可降低房顫者心竭住院 ) ? 非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為 3%5% ? 高血壓并房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)評(píng)估 : ? 具有血栓栓塞危險(xiǎn)，應(yīng)按指南進(jìn)行以 INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療 。 定義 ? 體位性低血壓：在改變體位為直立位的 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降 20mmHg 或舒張壓下降 10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的病癥，如頭暈或暈厥 ? 老年餐后低血壓：餐后 2h內(nèi)每 15min測(cè)量血壓，與餐前比較 SBP下降＞ 20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg ，餐后＜ 90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血病癥〔心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙〕 第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù) ?首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。 高血壓管理工作考核 ? 衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核 ? 考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，標(biāo)準(zhǔn)管理率，人群知曉率，治療率、控制率 ? 原那么：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn) ? 如完成 70%隨訪次數(shù)為考核合格 第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 特殊人群高血壓的處理〔 1〕 ? 特殊人群高血壓包括 : 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 ⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫 第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反響。 高血壓治療目標(biāo) ? 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo) ， 以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； ? 目標(biāo)血壓： ? 普通高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg以下； ? 老年 〔 ＞ 65歲 〕 患者的血壓降至 150/90mmHg以下 ,如能耐受 ,可進(jìn)一步降低140/90 mmHg； ? 一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低 〔 130/80mm ? Hg以下 〕 。 圖 1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程 初診高血壓 評(píng)估其他危險(xiǎn)因素 、 靶器官損害及兼有臨床疾患 高危 中危 低危 立即開始 藥物治療 隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他 危險(xiǎn)因素 1個(gè)月 隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素 3個(gè)月 收縮壓 ≥140 和 （ 或 ） 舒張壓≥90 收縮壓 140 且舒張壓 90 收縮壓 ≥140 和 （ 或 ） 舒張壓≥90 收縮壓 140 且舒張壓 90 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低 5mmHg(即家庭 135/85相當(dāng)于診室的 149/90mmHg)； 診室或 （ 家庭＊ ） 多次測(cè)血壓 診室或 （ 家庭＊ ） 多次測(cè)血壓 開始生活方式改善 第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。 高血壓的診斷評(píng)估 ? 高血壓定義 ? 高血壓診斷 ? 高血壓鑒別診斷 — 排除繼發(fā)性高血壓 ? 高血壓檢查評(píng)估 ? 危險(xiǎn)分層 第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。 第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。 中國(guó) 2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布； 90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層〔社區(qū)和鄉(xiāng)村〕是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng) 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍 農(nóng)村60%城鎮(zhèn)社區(qū)30%大醫(yī)院10%2024萬人 6000萬人 億人 第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 3. 降壓治療要達(dá)標(biāo)； 4. 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重 /肥胖 , 高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，長(zhǎng)期過度精神緊張。 初診高血壓的檢查評(píng)估〔 3〕 〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查 ：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能 ： 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底 第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 簡(jiǎn)化 危險(xiǎn) 分層 第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 〔二〕高血壓藥物治療 高血壓藥物治療的原那么： ? 小劑量開始 ? 合理聯(lián)合 、 兼顧合并癥 ? 24小時(shí)平穩(wěn)降壓 ， 盡量用長(zhǎng)效藥 ? 個(gè)體化治療 第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 〔二氫吡啶〕鈣拮抗劑〔 CCB〕 ① CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響； ②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件 ③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 利尿劑〔噻嗪類〕 ①降壓作用明確 ②小劑量噻嗪類利尿劑適用于 1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于 12級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓根底治療藥。 附件５：基層常用降壓藥〔 1〕 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反響 一、鈣拮抗劑〔二氫吡啶〕 老年高血壓 相對(duì)禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 尼群地平 10～ 30mg 2 氨氯地平 ～ 10mg 1 拉西地平 4～ 8mg 1 非洛地平緩釋片 ～ 10mg 1 硝苯地平 10～ 20mg 2～ 3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～ 2 左旋氨氯地平 ～ 5mg 1 第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 如對(duì) 65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜ 150mmHg； 第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 如何正確測(cè)量血壓 靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物 2. 選擇適宜大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的 80%。 ② 初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，每次連續(xù)測(cè)量血壓 2～ 3遍，每遍間隔 1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y(cè)量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。 妊娠高血壓 ? 慢性高血壓：妊娠前 20周即出現(xiàn)的高血壓 ? 妊娠期高血壓：妊娠 20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)