【正文】 verse atelectasis 預(yù)防和改善肺不張 5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲勞 PRIMARY 前 提： Avoid Iatrogenic Lung Injury 防止醫(yī)源性 肺損傷 第五十四頁，共五十六頁。 ?⑤連通管太長 ,死腔過大 ,CO2 排不出去 。躁動(dòng)劇咳、翻身過猛、轉(zhuǎn)頭幅度過大時(shí)易脫管 。 ?口咽鼻分泌物順導(dǎo)管外壁流入氣道 。 由于高碳酸血癥可使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) ,使自主呼吸與呼吸機(jī)對抗 , 此時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉 阻滯劑 , 然而有報(bào)道停藥后其神經(jīng)肌肉阻滯作用延長 6h 至 7d以上者 , 也有發(fā)生肌病的可能。 長吸氣時(shí)間策略 : ?改變呼吸比 , 延長吸氣時(shí)間甚至采用反比通氣 (2∶1 , 3∶1 ,4∶1) 。 確定最佳答案 PEEP 的方法有 : 在相同吸氣流速下改變 PEEP 水平 , 觀察氣道峰壓的同步變化 , 尋找峰壓增加幅度開始大于 PEEP 增加幅度的轉(zhuǎn)折點(diǎn)對應(yīng)的PEEP 水平。 常規(guī)呼吸機(jī)支持 CMV Figure 8. In vivo photomicrographs of subpleural alveoli in the rat after lung injury by saline lavage ventilated with either conventional mechanical ventilation (CMV) or highfrequency oscillatory ventilation (HFOV) using a diameter tracheal tube. With CMV, a group of alveoli are seen inflated during inspiration (dots) but collapse with expiration (arrows). Alveoli are very stable with HFOV during ventilation. The same alveolus is seen with HFOV at inflation and exhalation (dots). David Carney, MD。 高潮氣量 /低氣道壓 Figure 4. Left panel, rat lung ventilated with high tidal volume–low airway pressure for 20 mins. A type II epithelial cell (PII) is intact, whereas a type I epithelial cell is injured (arrows). The basement membrane is denuded (arrows) and lined with cell debris and fibrinous deposits (hyaline membranes). AS, alveolar space, ., interstitial edema。 ? 肺損傷 多臟器功能衰竭 第三十二頁，共五十六頁。 High Peak Airway Pressure is Bad. 8 cm H2O for 20 min 30 cm H2O for 20 min 第二十九頁，共五十六頁。主要有肺氣壓傷、肺容積傷、肺萎陷傷、肺生物傷所致。 ? 增強(qiáng)病人的舒適度和人機(jī)同步性。 〔 4〕活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí)。當(dāng)最大吸氣力 24或肺活量，呼吸頻率，可行機(jī)械通氣治療。如 FIO2為 ， PAO2，可考慮機(jī)械通氣治療。 〔二〕治療性通氣治療 出現(xiàn)呼衰，呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或即將停止、意識障礙、循環(huán)功能不全時(shí)：不能維持有效的自主呼吸，近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，呼吸功能已受嚴(yán)重影響，可應(yīng)用機(jī)械通氣。 ?糾正呼吸肌群疲勞。例如，如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過度通氣療法。 根本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！ 呼吸模式： 間歇持續(xù)正壓通氣 /呼吸〔 IPPV/IPPVassist/BIPAP〕 輔助 /控制型 (A/C: Assist/Control/Bilevel。 第二頁，共五十六頁。 ?1792年， Curry首次在人身上成功的進(jìn)行了氣管插管。 PCV 各種新模式？ Auto Mode AutoFlow PPS VS 第四頁，共五十六頁。 機(jī)械通氣的生理目的 ?支持或維護(hù)肺部的氣體交換： ?增加肺容量： ?〔 1〕維護(hù)正常肺泡通氣，使 Pa CO2 和 PH 保持在正常范圍。 ?緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)呼吸困難病癥。 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 〔 1〕心臟術(shù)后； 〔 2〕心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血缺乏進(jìn)行大手術(shù)后 第十一頁，共五十六頁。 ? 呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。 ?〔 2〕神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、格林 巴利綜合征、急性感染性多神經(jīng)炎等，由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，從而影響了呼吸機(jī)的活動(dòng)，導(dǎo)致通氣缺乏、缺氧和 CO2潴留。此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機(jī)械通氣治療。342:130108 第十八頁，共五十六頁。 呼吸機(jī)所致肺損傷 ? 呼吸機(jī)所致肺損傷 (Ventilator induced lung injury , VILI)是機(jī)械通氣的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率占機(jī)械通氣的 %39%，死亡率高達(dá) 13%35%。 第二十八頁，共五十六頁。 呼吸機(jī)所致肺損傷 ? 肺生物傷 (biotrauma) ? ? 機(jī)械性因素使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落 , 為炎性細(xì)胞活化 , 與基底膜粘附并進(jìn)而進(jìn)入肺內(nèi)創(chuàng)造了時(shí)機(jī) , 由此激發(fā)的炎癥反響所致的肺損傷稱為肺生物傷 , 它對 VILI 的開展和最終結(jié)局也產(chǎn)生重要的影響。 PEEP, positive endexpiratory pressure. 第三十五頁，共五十六頁。 ? 一個(gè)外表活性物質(zhì)失活的 ARDS模型中肺泡的不穩(wěn)定性被直接的視覺化， ? 減低潮氣量可以有意義的改善肺泡的穩(wěn)定性， ? 穩(wěn)定的肺泡伴有 PEEP可顯著的減少肺損傷， ? 減少和防止肺泡的不穩(wěn)定性是肺保護(hù)的重要策略 第四十頁，共五十六頁。 呼氣末正壓通氣 (PEEP) : 通過呼氣末正壓 , 防止肺泡塌陷 , 使已塌陷的肺泡復(fù)張 , 提高功能殘氣量 , 降低肺內(nèi)右向左分流 , 改善通氣與血流的比例和彌散功能 , 提高肺順應(yīng)性 , 降低呼吸功 , 提高 SaO2。 肺保護(hù)性通氣策略 第四十七頁，共五十六頁。下降速度調(diào)整為 10～ 20mmHg/ h , 下降速度過快會導(dǎo)致堿中毒和 中樞障礙 , 以致撤機(jī)困難。 ?導(dǎo)管外口不上機(jī)時(shí)無濕紗布復(fù)蓋 。 ?⑵導(dǎo)管位置不妥 : ? ①置管過淺。 ?④連通管道質(zhì)量差 ,老化破損漏氣 。 機(jī)械通氣中常見 失誤及原因 機(jī)械通氣中常見 失誤及原因 第五十三頁，共五十六頁。謝謝 第五十六頁，共五十六頁。半自主型 : 同步間歇指令呼吸 SIMV/BIPAP/Bilevel。 ?⑧呼吸機(jī)氧源脫落 ,未及時(shí)發(fā)現(xiàn) ,造成低氧血癥。 第五十一頁，共五十六頁。 ?濕化罐加溫不夠 ,氣道低溫 ,小氣道易痙攣 ,纖毛活動(dòng)受限 ,影響排痰。 由于酸中毒會抑制心肌及血管對兒茶酚胺的反響性 , 故對 PHC 患者應(yīng)給予腎上腺素能藥物的支持 , 并避 免應(yīng)用 β 腎上腺素能阻滯劑。 容許性高碳酸血癥 ( PHC) : 使用上述通氣策略將導(dǎo)致局部 ARDS 患者發(fā)生不同程度的高碳酸血癥 , 然而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床均證明一定水平的高碳酸血癥帶來的危害遠(yuǎn)比大 VT 造成的肺容量損傷的危害小的多 , 因而提出了容許性高碳酸血癥的概念。 PEEP induced recruitment 第四十四頁，共五十六頁。 (2) 胸腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓下降使血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)減輕 , 腎血管受壓減輕 , 對腎血流量影響減小 , 從而繼發(fā)腎前性腎功 能衰竭的發(fā)生率下降 。 Crit Care Med 2024 Vol. 33. No. 3(suppl) 高氣道壓 +PEEP 第三十六頁，共五十六頁。 肺泡穩(wěn)定性 (IE△ )的變化 F