【正文】 〔 4〕急性肺水腫或肺充血經(jīng)保守治療無效者，可試用機(jī)械通氣治療。 ?⑷置管動(dòng)作粗疏、鎮(zhèn)靜不充分 ,引起病人血壓升高、心跳加快 ,易引發(fā)腦出血、心律失常、心衰等。 ?②導(dǎo)管太細(xì) ,氣道阻力大 ,通氣不良 。 機(jī)械通氣中常見 失誤及原因 ?⑴上機(jī)時(shí)機(jī)不當(dāng) , ? 多為插管上機(jī)太晚 ,呼吸肌疲勞 ,加重了組織缺氧 。 機(jī)械通氣中常見并發(fā)癥及原因 ?⑴皮下氣腫 , ?⑵氣道黏膜糜爛 , ?⑶氣管食管瘺 , ?⑷氣道狹窄 ,發(fā)生率 1%～ 2%, ?⑸氣道感染 , ? ?無菌觀念不強(qiáng) 。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 PaCO2 不超過 80 mmHg 是平安的 , pH 值一般以不低于 為宜。 維持整個(gè)通氣期間吸氣峰壓不超過 35～ 40cmH2O 吸氣平臺(tái)壓不超過 30～ 35cmH2O。 最初可設(shè)置 VT 為 6 ～ 7ml/ kg , 如可能那么減至 4～ 5ml/ kg。 剪切力造成細(xì)胞變形和肺損傷 Figure 6. Theoretical stresses imparted on epithelial cells during airway reopening. A, a collapsed pliant airway is forced open by a finger of air. Circles show how the stresses of reopening might affect epithelial cells. B, a fluidfilled narrow channel is cleared by a finger of air. Circles show how the stresses of fluid clearance might affect epithelial cells. from Am J Respir Crit Care Med (42).) 第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 mL/kg, tidal volume。 ? 同時(shí) , 由于 ALI 病變的不均一性 , 在局部的擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)的剪切力 ( shearing force) 也可以引起嚴(yán)重的肺損傷。 ? 最終可形成肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫 , 心包和腹膜后積氣以及胸和氣腹。 What Is BIPAP? ? Intermittent CPAP (Dr. John Downs, 1987) CPAP (cm H2O) Time (sec) 0 20 10 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。152:18351846 Amato, NEJM 1998。 〔 2〕張力性氣胸伴有 /不伴有縱隔氣腫，沒有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)。 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 〔一〕預(yù)防性通氣治療：預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕肺功能負(fù)荷。 ?糾正低氧血癥。152:18351846 Amato, New England Journal of Medicine. 1998。尤其是 BIPAP技術(shù)的應(yīng)用意義顯著。 呼吸機(jī)的開展歷史 ?1543年， Vesalius首次對(duì)豬進(jìn)行氣管切開并植入器官導(dǎo)管成功，證實(shí)通過氣管導(dǎo)管施以正壓能使肺膨脹。 ?1940年第一臺(tái)間歇正壓通氣麻醉機(jī)創(chuàng)造〔第一代現(xiàn)代呼吸機(jī)，氣動(dòng)氣控， Ben PR1A〕。 呼吸機(jī)設(shè)置步驟 模式 無自主呼吸或自主呼吸弱 IPPV SIMV 較明顯的自主呼吸 BIBAP ASB CPAP 定容 BIBAP 定壓 定壓 參數(shù)： VT、 f、 Tins、 PEEP、 PAW、 參數(shù)： Pins、 f、 Tins、 PEEP、 參數(shù)： PS、 PEEP 設(shè)置 : FiO 第六頁(yè)，共五十六頁(yè)?！?2〕增加功能殘氣量〔 FRC〕： ARDS使用 PEEP維持和到達(dá) FRC的增加。 ?降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的氧耗量。 *但這類患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。 ? 〔 4〕急性肺水腫或肺充血經(jīng)保守治療無效者，可試用機(jī)械通氣治療。 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Patientventilator interaction 第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ? 自主呼吸中“呼吸泵〞的作用 呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的和諧工作 —— 自然進(jìn)化的結(jié)果 第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 呼吸機(jī)所致肺損傷 ? 肺氣壓傷 (barotrauma) ? 由于氣道壓過高導(dǎo)致的張力性氣胸 , 肺間質(zhì) , 縱隔和皮下氣腫 , 心包和腹膜后積氣 , 氣腹 , 系統(tǒng)性氣體栓塞 (統(tǒng)稱為肺泡外氣體 ) 。 ? 容積傷的形成主要與過大的吸氣末肺容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉 (overstretch) 有關(guān)。 Crit Care Med 2024 Vol. 33. No. 3(suppl) Figure 1. In vivo photomicrographs of the same normal (A and B) and acutely injured lung (C and D). Alveoli at peak inspiration (A) and end expiration (B) in the normal lung are very stable with little change in size during tidal ventilation (dots). High positive inspiratory pressure (PIP) and low PEEP injurious ventilation causes a ventilatorinduced lung injury resulting in alveolar instability. Injured alveoli at peak inspiration (C) are inflated (dots) and totally collapse (arrows) end expiration (D), demonstrating severe instability during tidal ventilation. 第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 PII, original magnification, 7,100). (Reproduced with permission from Am J Respir Crit Care Med (39).) David Carney, MD。 小潮氣量通氣 : 小 VT 改善肺泡通氣和促進(jìn)血?dú)庋鹾系淖饔门c傳統(tǒng)的通氣策略無顯著差異 , 卻可減少傳統(tǒng)通氣策略的并發(fā)癥 : (1) VT 減小 , 使肺容量傷減少 。 采用 FiO2 與 PEEP 兩個(gè)參數(shù)交替式調(diào)節(jié) , 以期使用最低 FiO2與 PEEP , 維持 PaO2 在 55 mmHg以上 , 肺保護(hù)性通氣策略 第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 肺保護(hù)性通氣策略 第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 相對(duì)禁忌證包括未糾正的低血容量、使用 β 受體阻滯劑及嚴(yán)重的代謝性酸中毒。 ?吸痰不及時(shí)或者氣道濕化不夠 ,黏膜枯燥 ,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱 ,排痰不暢 ,痰涎結(jié)痂 ,痰塊堵塞 ,氣道狹窄 。 ? ③誤入食道 ,解剖不熟 ,操作生疏 ,聲門上抬窺視不清所致。 ?⑦氣管導(dǎo)管彎曲成角 ,氣道阻力增大壓力上升。 內(nèi)容總結(jié) 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用和進(jìn)展 Clinical Application and Development In Mechanical Ventilation。 。 ACCP Standards : 機(jī)械通氣的目的 (Slutsky, 1993) CLINICAL 臨床目標(biāo)： 1. Reverse hypoxemia 改善低血氧癥 2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒癥 3. Relieve respiratory distress 減輕呼吸窘迫 4. Prevent or re