【正文】 。 處方制度 （ 1）醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 （ 6）處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位 ；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。 （ 2）醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一 個(gè)內(nèi)容。做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師 報(bào)告。 （ 4）會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。 （ 8）會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫 好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 （ 4）住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實(shí)施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。 （ 4）對(duì)疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。 （ 5）診療過程的改變：患者診療過程發(fā)生改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者需轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 科治療等，均需向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后方能進(jìn)行。普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)病房主任或?qū)I(yè)組長組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 以及護(hù)士長等進(jìn)行術(shù)前查房討論，確定治療方案手術(shù)時(shí)間以及人員安排。 手術(shù)簽字知情同意制度 （ 1）所有手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前談話，向患者及家屬交代病情、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者或家屬許可后，在知情同意書上簽字確認(rèn)。 （ 4）手術(shù)者的確定 ①小型手術(shù)至少有 1 名本院高年住院醫(yī)師上臺(tái)； ②中型手術(shù)至少有 1 名本院主治醫(yī)師上臺(tái)； ③大型手術(shù)至少有 1 名本院副主任醫(yī)師（或以上人員）上臺(tái)。 （ 5）及時(shí)查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。 （ 2）盡快進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房 盡快明確診斷。 1手術(shù)過程管理規(guī)范 （ 1）凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。 （ 6）急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。 （ 11）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故。 （ 2） 報(bào)告 當(dāng)遇有緊急手術(shù)而超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。 重大手術(shù)審批報(bào)告 對(duì)于截肢等重大手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師須填寫手術(shù)審批表并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行手術(shù)。 （ 5）其他所須的各種知情同意談話單。 （ 8）其他所須的各種知情同意談話單。 （ 6）醫(yī)務(wù)科收到《危重患者報(bào)告書》后，必須立即下科室，對(duì)危重患者進(jìn)行訪視。疑難、危重患者應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急診會(huì)診。 （ 6）搶救時(shí)由值班醫(yī)師和護(hù)士長組織搶救，必要時(shí)請(qǐng)二線和科主任組織搶救。進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可參加值班。 （ 13）急診患者不受劃分區(qū)分級(jí)限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方能轉(zhuǎn)院。 （ 19）在急診過程中遇有傳染病，要及時(shí)按規(guī)定的時(shí)間報(bào)告、填卡。 （ 7）發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。 （ 14）可疑烈性傳染病者。 （ 2）搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 （ 3）產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。 （ 2）《危重患者報(bào)告書》應(yīng)及時(shí)收回保存在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)派人對(duì)危重患者進(jìn)行隨訪處理。 報(bào)告的范圍 下列患者必須立即報(bào)告： （ 1）入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。遇有重大搶救事件，根據(jù)病情立即啟動(dòng)應(yīng)急方案。 （ 12）耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中異物者。 （ 5）出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克等。 （ 17）所有被安排參加搶救的科室人員應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作。需轉(zhuǎn)急診科做觀察治療的，首診醫(yī)師應(yīng)給出診斷和治療方案。輪換時(shí)間不應(yīng)短于半年，輪換急診期間一律由急診科統(tǒng)一管理（兒科、骨科獨(dú)立急診）。 （ 5）參加搶救的醫(yī)戶人員在搶救時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真、緊張而有序的 工作，對(duì)急診病人應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心。 （ 2）醫(yī)、護(hù)人員要有過硬的搶救基本功，做到能隨時(shí)熟練投入搶救工作。 （ 4）除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 （ 6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍片、 CT、 MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。 （ 3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 片、 CT、 MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。 加強(qiáng)術(shù)前討論 （ 1） 常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論 對(duì)于常規(guī)開展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 進(jìn)行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。 手術(shù)患者接送流程 手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，由夜班護(hù)士按“手術(shù)患者護(hù)理檢查單”術(shù)前項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫清楚；與前來接患者的手術(shù)室護(hù)士或麻醉師逐一核對(duì)清楚后，雙方在手術(shù)患者護(hù)理檢查單上簽字后（該單夾于病歷內(nèi)），由手術(shù)室護(hù)士或麻醉醫(yī)師將患者接入手術(shù)間進(jìn)行 手術(shù)。 （ 3）急診患者手術(shù)方案的確定：由值班高年資醫(yī)師確定，若有處理不了的問題，需向上級(jí)醫(yī)師或有相應(yīng)資歷的醫(yī)師請(qǐng)示或請(qǐng)教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治療方案。發(fā)現(xiàn)問題逐級(jí)匯報(bào)，及時(shí)處理。各專業(yè)組負(fù)責(zé)人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任，配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。 （ 3）對(duì)于特殊疑難手術(shù)病例或風(fēng)險(xiǎn)極大病例，經(jīng)全科討論形成治療方案后，以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 夜間或節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。 （ 3）手術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式：若手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向 上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師不能決定時(shí)，則逐級(jí)上報(bào)至科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同意后，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）疑難患者入院 1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查 房。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 （ 7）如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。 （ 2）各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診， 緊急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 6）醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。 處方權(quán)的申請(qǐng)程序 （ 1）由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 8）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。醫(yī)師不得為本人開處方。 （ 5）記錄醫(yī)師簽名。 病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。 （ 2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于 患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 （ 5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 （ 3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （ 2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 輸血 （ 1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重做 1 次。 （ 3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、 失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （ 3）在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 （ 4）首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助 首診科室進(jìn)行診治。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。 2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書書寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20元。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 1 藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，改正后才能配方。 1 危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。 急診病人 須他科會(huì)診時(shí)，被請(qǐng)醫(yī)師須及時(shí)應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過份強(qiáng)調(diào)“會(huì)診單”。 對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，并作好會(huì)診記錄。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果向患者家屬解釋，對(duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。 每月 23 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 23 次三基考試。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。 三、醫(yī)療文書質(zhì)量 門診處方合格率≥ 95%，門診病歷合格率≥ 90%。 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 二、 加強(qiáng)科研教學(xué)工作 每月組織 23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 23 次業(yè)務(wù)考試 。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控 小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。 負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 負(fù) 責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。 健全醫(yī)院感染管理