人壽與健康保險(xiǎn)第10章(存儲(chǔ)版)
【正文】 壽與健康保險(xiǎn)理賠的概念 人壽與健康保險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，投保方（保單所有人或被保險(xiǎn)人或受益人）依照保險(xiǎn)合同約定申請(qǐng)保險(xiǎn)金給付，保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同約定，在受理客戶索賠、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任審核及認(rèn)定，最終做出賠款理算或拒絕支付保險(xiǎn)金的過(guò)程,22,（二）理賠的觸發(fā)條件 1．保險(xiǎn)事故的發(fā)生； 2．被保險(xiǎn)人受到保險(xiǎn)事故的影響； 3．保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)合同必須處于有效期內(nèi)； 4．索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)規(guī)定的時(shí)效內(nèi),23,（三）理賠在人身保險(xiǎn)中的作用 1．實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)墓δ?2．維護(hù)保險(xiǎn)公司利益 3．防范保險(xiǎn)欺詐和騙賠 （四）人壽與健康保險(xiǎn)的理賠宗旨 1．堅(jiān)持依法、依合同、公平合理原則 2．堅(jiān)持實(shí)事求是，樹(shù)立為客戶服務(wù)的指導(dǎo)思想的原則 3．堅(jiān)持及時(shí)原則和準(zhǔn)確原則,24,二、人壽與健康保險(xiǎn)的理賠程序 （一）損失通知/報(bào)案及立案 1．理賠申請(qǐng) （1）申請(qǐng)人 （2）及時(shí)通知義務(wù) （3）報(bào)案人及報(bào)案方式 （4）申請(qǐng)索賠單證 （5）申請(qǐng)時(shí)效 2．立案,25,（二）理賠調(diào)查 1．有屬于既存狀況的； 2．對(duì)造成保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑義的； 3．所患疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用存在明顯不合理性的； 4．投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的； 5.被保險(xiǎn)人身份有疑義的； 6．疑有保險(xiǎn)欺詐或其他道德危險(xiǎn)的 7．索賠金額巨大的,26,還有一些情況特殊的理賠案件，也應(yīng)引起理賠人員的注意，如： 1．索賠時(shí)間過(guò)早的(如剛過(guò)觀察期的醫(yī)療險(xiǎn)或重大疾病險(xiǎn)索賠)； 2．外地出險(xiǎn)的； 3．報(bào)案時(shí)間過(guò)遲的； 4．有涉及犯罪行為可能的； 5．給予保險(xiǎn)公司理賠人員異于尋常的壓力的； 6．簽名筆跡有不同的,27,理賠人員需要解決的問(wèn)題 1．確定損失發(fā)生時(shí)保單是否仍在有效期內(nèi) 2．確定造成損失的事故是否是保單的承保事故 3．確定遭受損失的標(biāo)的是否是保單中承保的標(biāo)的 4．確定提出索賠申請(qǐng)的人是否有資格得到保險(xiǎn)公司的給付或賠付 5．確定損失是否發(fā)生在承保地點(diǎn) 6．確定發(fā)生的損失屬于保單中規(guī)定的損失類型 7．確定該索賠是否是詐賠,28,（三）結(jié)案—保險(xiǎn)公司作出的是否賠付的決定 一般給付 給付且保險(xiǎn)合同終止 給付且
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1