【正文】 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。3. 門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。門診手術應根據條件規(guī)定一定范圍。11. 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄12. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。死亡病歷討論也應做詳細記錄。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。八、醫(yī)囑制度（8227）1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 檢驗后，查對目的、結果。 使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。病員在轉入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫(yī)院。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。十四、病例討論制度（8231）全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿CHA 醫(yī)療管理135 12（臨床病理）討論 醫(yī)院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。3. 較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。會診由申請科主任主持。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。3. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿CHA 醫(yī)療管理135 6 再次入院者應寫再次入院病歷。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。9. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。4. 有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。10. 門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。3. 急診科（室）應配有經急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同可采用多種形式進行公開。5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。5. 醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3. 通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。6. 醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數量。相關管理制度應包括但不限于：1) 信息安全與保密管理2) 信息共享管理3) 機房管理4) 網絡管理5) 數據庫管理6) 應用系統(tǒng)操作規(guī)程7) 信息標準化管理8) 用戶管理9) 數據備份管理10) 應急事件處理預案11) 人員培訓1. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。2. 醫(yī)院信息化建設的核心內容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。4. 保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。5. 醫(yī)院應根據受援醫(yī)院的需求情況，選派有經驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。7. 初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。3. 每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。6. 進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經指導醫(yī)師（護師）簽名確認。2. 醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。4. 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。3. 醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數量、質量等。8. 本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。2. 醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。五、衛(wèi)生工作制度（825）1. 把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。5. 科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。 每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（第二稿）》意見的通知衛(wèi)醫(yī)療便函〔2008〕150 號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局醫(yī)政處，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局醫(yī)政處：為適應我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，進一步規(guī)范全國醫(yī)院管理和運行秩序，我司委托中國醫(yī)院協(xié)會組織專家對《醫(yī)院工作制度》（1982 年4 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布）、《醫(yī)院工作人員職責》（1982 年4 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布）和《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行）》（1992 年3 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布）進行修訂，形成了《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（征求意見稿）》，并于2008 年2 月19 日下發(fā)全國征求意見。 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。 緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。六、病歷管理制度（826）1. 醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。規(guī)定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。九、進修工作制度（829）1. 進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據有關規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。5. 進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。2. 醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。10. 逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。3. 病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。十二、探視、陪伴制度（8214）1. 探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。要愛護公物，節(jié)約水電。6. 掛