臨床胸外科臨床路徑(存儲(chǔ)版)
【正文】 理工作□ 病人一般狀況，切口情況及手術(shù)部位情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)□ 術(shù)后心理及生活護(hù)理□ 病人一般狀況及切口情況□ 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 自發(fā)性氣胸臨床路徑一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：視術(shù)中具體情況而定。（2）手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社) ：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。：食管下段賁門肌層切開(kāi)術(shù)或加胃底折疊術(shù)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和/或胃鏡。（八）手術(shù)日為入院第46天。，腸功能恢復(fù)后即可拔除胃管。，可影響手術(shù)方式的選擇。：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）12天。：直線型切割縫合器、生物膠。，切口無(wú)感染。根據(jù)《臨床診療指南胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)：進(jìn)行性吞咽困難。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。：雙腔氣管插管全麻。根據(jù)《美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南2009年第一版（中國(guó)版）》、《臨床診療指南胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)：吸煙指數(shù)400，年齡45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）36天。：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD10：C34。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第47天。、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開(kāi)胸手術(shù)。（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖式成型）。二、食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD10：C15/）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管胃吻合術(shù)）（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1321天時(shí)間住院第1天住院第23天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□ 主管醫(yī)師查房□ 初步確定治療方案□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 臨床分期與術(shù)前評(píng)估□ 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診□ 住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 上級(jí)醫(yī)生查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)□ 感染性疾病篩查□ 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D□ 內(nèi)鏡檢查＋活檢□ 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT□ 超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日全麻下行食管癌切除+食管胃吻合術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 術(shù)前腸道準(zhǔn)備□ 術(shù)前留置胃管□ 備皮□ 備血□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 呼吸功能鍛煉□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者禁食水病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第714天（術(shù)后第29天）主要診療工作□ 留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管□ 留置尿管□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程□ 主管醫(yī)生查房□ 觀察生命體征□ 向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程書寫□ 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況□ 觀測(cè)生命體征□ 注意生命體征及肺部呼吸音□ 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰□ 必要時(shí)纖支鏡吸痰□ 上級(jí)醫(yī)生查房□ 住院醫(yī)生完成病程書寫□ 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片□ 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□ 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥□ 必要時(shí)纖支鏡吸痰□ 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物□ 視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□ 禁食水□ 吸氧□ 清醒后半臥位□ 持續(xù)胃腸減壓，記量□ 心電監(jiān)護(hù)□ 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□ 胸管引流記量□ 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量□ 霧化吸入□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□ 鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 胸外科一級(jí)護(hù)理□ 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□ 胸片□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 胸外科二級(jí)護(hù)理□ 停胸腔閉式引流計(jì)量□ 停胃腸減壓□ 術(shù)后56天進(jìn)流食□ 停記尿量、停吸氧
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