病歷內(nèi)容-角膜塑形鏡知情同意書doc(存儲版)
【正文】 戴鏡方式：□日戴 □夜戴 小時/天 日/周 目前戴鏡情況：□框架 □軟鏡 □OK □RGP 右眼： 左眼： 眼 部 檢 查項 目右 眼左 眼遠視力裸 眼矯 正近 視 力眼 前 節(jié)BUTBUTSchirmer Test（表麻）眼 底眼 位眼球運動眼 壓電腦驗光角膜曲率 平坦K值陡峭K值:平均K值:追加度數(shù)：追加矯正視力：顯然驗光眼軸長角膜內(nèi)皮角膜直徑中央角膜厚度融合范圍近立體視斜視度角 膜 塑 形 鏡 配 鏡 處 方接觸鏡處方醫(yī)生簽名： OD右眼 OS左眼平K值/降度 D/ D平K值/降度 D/ D前表面度數(shù)+前表面度數(shù)+鏡片直徑 mm鏡片直徑 mm陡K值 D陡K值 D其他特殊設(shè)計參數(shù) 其他特殊設(shè)計參數(shù) 其他說明備注 其他說明備注 醫(yī)生簽名： 年 月 日 角 膜 塑 形 鏡 試 戴試戴第一次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動態(tài)靜態(tài)R L 試戴第二次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動態(tài)靜態(tài)R L 試戴第三次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS
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