【正文】 另行處理接受“120“調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員10分鐘內(nèi)隨車出診不接受調(diào)度扣責(zé)任人員5分，出診緩慢扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理急救設(shè)備器材完好急救設(shè)備故障一次扣2分危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分門、急診病歷書(shū)寫(xiě)（含院前急救病歷、留觀病歷），處方書(shū)寫(xiě)同門診醫(yī)療質(zhì)量考核。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。1無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分1無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分1無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，%，扣1分1查對(duì)制度　嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。1臨床用血　嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過(guò)2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。1科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無(wú)專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無(wú)記錄扣2分。未登記扣3分病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí)一般病理檢查報(bào)告在3個(gè)工作日內(nèi)，免疫組化在5個(gè)工作日內(nèi)出具，未做到每次扣1分/例妥善保管、處理病理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分執(zhí)行會(huì)診制度對(duì)疑難病例診斷不明，未組織會(huì)診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例1按規(guī)定程序保管，查、借閱病理切片資料未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次1保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分、藥劑科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）發(fā)藥袋上寫(xiě)清藥名及用法（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤（3）耐心解釋病人的詢問(wèn)（4）記錄書(shū)寫(xiě)不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣2分嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫(kù)手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣5分嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣1分，無(wú)專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限抽查處方，執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書(shū)寫(xiě)合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分；未到場(chǎng)扣10分/例次。實(shí)行24小時(shí)服務(wù)一例未做到扣2分嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等未達(dá)到規(guī)定要求扣1分X片檢查陽(yáng)性率≥70%、CT檢查陽(yáng)性率≥70%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。隨機(jī)查看、患服清潔；護(hù)士協(xié)助病人更衣時(shí)注意保暖隨機(jī)查看、根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護(hù)理隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一位病人未落實(shí)扣2分：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動(dòng)；有預(yù)防壓瘡護(hù)理措施；取舒適體位，保持患者的功能位，預(yù)防垂足；運(yùn)用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。C，三日內(nèi)每天記錄四次體溫，正常體溫每天繪制1次。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有嚴(yán)格的核對(duì)程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對(duì)后，方可執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作一項(xiàng)未落實(shí)扣2分，保證臨床用藥安全。，標(biāo)簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開(kāi)放置，每月清理并有記錄查看藥物及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1分；無(wú)“三無(wú)”（無(wú)生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期）藥品；冰箱內(nèi)無(wú)過(guò)期藥品、物品。熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱膈氣腫，套管內(nèi)及切口部有活動(dòng)性出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，及時(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看、查看記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、牢固無(wú)松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死結(jié)，松緊以一指為宜，隨時(shí)調(diào)整；防止意外拔管：（1）神志清楚者加強(qiáng)溝通；（2）神志不清者雙手予以保護(hù)性約束現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣2分，導(dǎo)管連接緊密，無(wú)扭曲及漏氣，協(xié)助病人翻身扣背，有效濕化，及時(shí)吸痰，指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機(jī)者，床旁配簡(jiǎn)易呼吸機(jī)器現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，氣管切開(kāi)及氣管插管病人Q4h更換，經(jīng)口鼻吸痰病人Qd更換；各種標(biāo)識(shí)清晰；使用中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格調(diào)節(jié)氧流量，保證病人有效吸氧?，F(xiàn)場(chǎng)查看，抽查1人一項(xiàng)不符合要求扣1分4. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和院感監(jiān)測(cè)制度，各種無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率100%。查看、查記錄缺一項(xiàng)扣1分，建立護(hù)理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發(fā)生不良事件時(shí)，處理上報(bào)及時(shí)，有不良事件的分析、處理意見(jiàn)及防范措施。、重點(diǎn)科室（消毒供應(yīng)中心）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.“四區(qū)”、“三通道”布局合理，標(biāo)志醒目，物品放置合理，物品及人員流向合理。詢問(wèn)，查資料一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。清 洗：遵循沖洗——洗滌——漂洗——終末漂洗的程序，傳染病人用過(guò)物品案要求處理。無(wú)菌物品及消毒標(biāo)簽標(biāo)志明顯，有物品名稱、包裝者簽名、消毒日期、消毒鍋次、消毒員簽名有效期。每月抽查臨床科室待消毒清洗質(zhì)量4—6次，并有記錄。，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考試及科內(nèi)操作訓(xùn)練各1次；每年組織應(yīng)急演練1次。每例按情節(jié)扣35分，受黨政紀(jì)處分每例扣10分。經(jīng)常下科室對(duì)收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管，指導(dǎo)科室正確收費(fèi)，做好物價(jià)解釋工作。水電維護(hù)及時(shí)完成日常維護(hù)工作，保證臨床正常運(yùn)轉(zhuǎn)。病案管理違反病案管理制度一次扣2分，服務(wù)態(tài)度不好導(dǎo)致病人投訴扣5分，違反病歷復(fù)印管理規(guī)定一次扣3分，私自外借扣10分，導(dǎo)致不良影響者扣20分，另調(diào)崗使用。深入基層科室 要求每周下科室1次檢查指導(dǎo)工作，并有記錄。團(tuán)結(jié)、保密工作不團(tuán)結(jié)言論一次扣2分，隨意泄露領(lǐng)導(dǎo)談話、會(huì)議內(nèi)容一次扣10分。參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。及時(shí)完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作，做不到一次扣5分，協(xié)助辦公室臨時(shí)性工作如推諉、拖延每次扣3 分；崗位職責(zé)履行不認(rèn)真， 經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指出仍不改正的，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分；愛(ài)護(hù)醫(yī)院名聲，維護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)工作不認(rèn)真造成醫(yī)院或上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名批評(píng)的 每次扣 5 分，造成較大影響的扣 10 分，造成 重大影響的扣20分。認(rèn)真完成本職工作，不推諉、拖延。一項(xiàng)不合格扣25分。未提供收費(fèi)一日清單、門診查詢、病人有疑問(wèn)未妥善處理。，有資料，并做好護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)記錄。認(rèn)真檢查無(wú)菌物品的有效期，化學(xué)指示膠帶變色情況，確保發(fā)出的無(wú)菌物品在有效期內(nèi)。滅菌：根據(jù)不同的材質(zhì)選擇不同的滅菌方法。，符合區(qū)域要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則，保證物品消毒滅菌合格，工作區(qū)房間每日進(jìn)行空氣消毒2次，每月監(jiān)測(cè)并有記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)均能達(dá)標(biāo)，并有記錄嚴(yán)格執(zhí)行物品處理操作程序。備齊各種急救包，滿足臨床需要。缺一項(xiàng)扣1分，建立護(hù)理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發(fā)生不良事件時(shí)，處理上報(bào)及時(shí)，有不良事件的分析、處理意見(jiàn)及防范措施。查記錄、抽考一項(xiàng)不符合要求扣1分、理論考試及操作考核各1次?，F(xiàn)場(chǎng)查看并抽考1人一項(xiàng)不符合要求扣1分、設(shè)備、急救藥品做到“四定”，完好率100%。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并蓋以無(wú)菌敷料現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣2分：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時(shí)更換輔料，以后可隔日更換敷料1次；專用貼膜可延長(zhǎng)至7天更換一次，但若出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污應(yīng)及時(shí)更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護(hù)日期和責(zé)任人現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)不符合要求扣2分，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進(jìn)入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時(shí)每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分、拔管指征、正確的拔管方法。、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。每班每位護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間不得30分鐘一項(xiàng)不符合要求扣2分 手術(shù)清 點(diǎn)記錄（100），所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或空格扣1分、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或不完整扣10分、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分、簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣1分、消毒隔離管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分；床頭柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→擰干備用現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分：出院、轉(zhuǎn)科病人病床單元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病病人病床單元用2000mg/L含氯消毒液擦拭現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分3. 治療室、換藥室、檢查室 （1）嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū) （2）每日用消毒液擦拭治療臺(tái)、拖地2次，并有專用抹布，拖把有標(biāo)識(shí) （3）每天用紫外線照射消毒30min/次，紫外線燈管定期用酒精棉球擦拭 （4）無(wú)菌溶液開(kāi)啟有日期、時(shí)間（不得超過(guò)24小時(shí)）；無(wú)菌盤抽出的藥液不得超過(guò)4小時(shí) （5）無(wú)菌鉗、鑷定期消毒，干燥保存有效期4—8小時(shí) （6）物品擺放規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分、注射、穿刺、插管等各項(xiàng)侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；每操作一人后應(yīng)用快速手消毒劑消毒手30cm50cm；內(nèi)放化學(xué)指示卡，外貼3M膠帶，標(biāo)明滅菌日期、有效期、鍋次、責(zé)任者、物品名稱；按有效期順序?qū)９癖４?；物品符合消毒、滅菌要求現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；物品未達(dá)到消毒、滅菌要求不得分，按照要求消毒，備用于清潔盤中現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；備用情況下每周消毒一次，瓶外標(biāo)明消毒日期及責(zé)任者現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分，每天更換消毒液一次；每周大消毒1次、麻醉機(jī)、霧化器的管道須滅菌或高水平消毒；每病人使用之間更換現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分、氧氣枕、平車、輪椅無(wú)污跡，各類監(jiān)護(hù)儀器、病歷夾定期擦拭，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物交接制度，認(rèn)真填寫(xiě)交接本現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分、處理程序，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)未落實(shí)扣2分，不在病區(qū)、走廊清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4時(shí)更換，利器盒外記錄使用科室及日期現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分；一次性物品重復(fù)使用該項(xiàng)不得分、護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分、報(bào)告制度，建立網(wǎng)上報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)士網(wǎng)上報(bào)告護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件。如體溫在40~42176。、平整、無(wú)渣屑、無(wú)異味、無(wú)污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無(wú)雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置現(xiàn)場(chǎng)查看，不合格扣1分。、放射科（CT DR）工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。有情況無(wú)記錄每次扣1分儲(chǔ)存專用冰箱每日四次測(cè)量記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽查血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢記錄，血袋回收登記等記錄，無(wú)記錄不得分1保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分、病理科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)本交接制度接送檢標(biāo)本無(wú)簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)一次扣2分有效執(zhí)行疑難病理會(huì)診及集體閱片制度、臨床回訪制度及誤診分析制度達(dá)不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次扣2分病理診斷準(zhǔn)確率≥95%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣2050分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。出院后10天內(nèi)歸檔，次月6號(hào)前全部歸檔。無(wú)記錄扣10分，并另行處理。病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問(wèn)病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。1申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請(qǐng)單左上角應(yīng)寫(xiě)上“急！”“危！”標(biāo)記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分。1一般處方不超過(guò)7日量，急診處方不超過(guò)3日量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見(jiàn)