慢性心衰病例報(bào)告表171114doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 去30天里，你的感覺(jué)及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選一個(gè)最接近你自己感覺(jué)的答案。 在過(guò)去的30天里，你覺(jué)得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字）所有時(shí)間 大多數(shù)時(shí)間 比較多時(shí)間 一些時(shí)間 很少時(shí)間 沒(méi)有 ？ 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 6，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？ 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 沮喪嗎? 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 6？ 1 2 3 4 5 6，你的社會(huì)活動(dòng)（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個(gè)數(shù)字）所有時(shí)間 1大多數(shù)時(shí)候 2有些時(shí)候 3偶而 4從無(wú) 5 以下情況對(duì)于你是否正確？（每題選1個(gè)數(shù)字） 非常正確 比較正確 不知道 錯(cuò)誤 非常錯(cuò)誤 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5研究者簽名： 日期： 9。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個(gè)數(shù)字） 是的 是的 不 很受限制 有一點(diǎn)受限制 根本沒(méi)限制，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì) 1 2 3，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3，屈膝 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日?；顒?dòng)中，有以下問(wèn)題？（每行選1個(gè)數(shù)字） 是 否 1 2 1 2 1 2（例如，須額外努力） 1
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