山東省病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(存儲版)
【正文】 診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。缺項或不規(guī)范續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分18．手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和手術(shù)室前進(jìn)行核查、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)安全核查記錄單項否決（2）核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2—10（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分（1）輔助檢查報告單與遺囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏。首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范11。有醫(yī)師、護士簽名。缺項或不規(guī)范（3）出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。無麻醉記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次（3）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄著的簽名等。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9．交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄2/次（2）申請會診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。寫明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱及檢查號。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)火黑色油水圓珠筆。病例內(nèi)容有矛盾1/處，不得摹仿或帶替他人簽名。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤單項否決，不得矛盾。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。缺一項內(nèi)容1/項（3）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。缺一項或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性等）
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