山東省病歷質(zhì)量評價標準-全文預(yù)覽
【正文】 、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（4）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)病程中無記錄或記錄有缺陷1/次5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫?！o上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成單項否決（2）記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因。要求重點突出，邏輯性強。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細。缺家族史1缺項或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查（1）項目齊全，填寫完整。缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷5．個人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無治游史。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13．現(xiàn)病史（1）與主訴相符與主訴不相關(guān)、不符合2（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。用筆顏色不符合規(guī)定 入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原紀錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽字。嚴禁拷貝錯誤。計算機打印的病歷不符合病歷書寫要求。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。記錄不符合要求；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。缺頁或錯誤或不規(guī)范2．主訴（1）不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷超過20個字、為導(dǎo)出第一診斷1（2）癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替。一項內(nèi)容記錄不符合要求（5）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接
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