山東省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-全文預(yù)覽
【正文】 、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。（4）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類(lèi)及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)?！o(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。缺家族史1缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查（1）項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整。缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷5．個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)治游史。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13．現(xiàn)病史（1）與主訴相符與主訴不相關(guān)、不符合2（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。用筆顏色不符合規(guī)定 入院記錄：20分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原紀(jì)錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽字。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)打印的病歷不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。記錄不符合要求；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。缺頁(yè)或錯(cuò)誤或不規(guī)范2．主訴（1）不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷超過(guò)20個(gè)字、為導(dǎo)出第一診斷1（2）癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求（5）發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 續(xù)表書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接
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