山東省病歷質量評價標準(文件)
【正文】 錄2/次（2）內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。無麻醉記錄單項否決（2）內容包括患者一般情況、術前特殊情侶、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺手術清點記錄單項否決（2）內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、書中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。缺項或不規(guī)范（3）出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺患方簽名的知情同意書單項否決（2）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。有醫(yī)師、護士簽名。不相符或缺對診療有重要價值的報告單2（2）認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤5其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范11。報告單項目不全或內容不規(guī)范體溫單完整，內容齊全，書寫規(guī)范。續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分（1）輔助檢查報告單與遺囑內容相符，報告單完整無遺漏。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份 醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分書寫項目檢查要點扣分標準扣分分值扣分1醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內容應當準確、清楚、規(guī)范醫(yī)囑應當只包含一個內容，禁止有非醫(yī)囑內容。診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2—10（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。缺項或不規(guī)范續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分18．手術安全核查記錄（1）由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和手術室前進行核查、確認并簽字缺手術安全核查記錄單項否決（2）核對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。缺麻醉術前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字單項否決（2）包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。無術前小結2/次有缺陷、漏洞等12．術前討論記錄（1）病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決（2）內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量
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