山東省病歷質量評價標準-預覽頁
【正文】 種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷6．家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有關家族遺傳傾向的疾病。與本次住院相關檢查項目不充分2/項（3）?？茩z查情況全面、正確。有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1 續(xù)表 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分 9．初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成單項否決（2）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。２．上級醫(yī)師首次查房記錄（１）患者入院48小時內完成。病重患者至少2天記錄一次錄。會診記錄書寫有漏項或有缺陷1/次（3）會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內容簡單或無分析或內容有明顯缺陷1—2/次8． 搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。無交接班記錄、轉科記錄、階段小結或未按時完成或交班與接班、轉出與轉入記錄內容雷同2/次書寫有缺陷1/次 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值扣分10．病重（病危）患者護理記錄（1）由護士根據(jù)相應專科的護理特點書寫。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬是麻醉方式、注意事項，并記錄手術術前看患者相關情況等。有漏項或記錄有缺陷13．手術記錄（1）由手術者書寫，術前24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽字。缺項或不規(guī)范15．麻醉術前訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術前完成。缺項或不規(guī)范17．麻醉術后訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術后完成缺麻醉術后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。清點記錄錯誤5/次20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄（1）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內完成。有缺陷1—2分（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。缺項或內容不全面、書寫不規(guī)范1/份（3）知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。（3）需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。缺少一張報告單1（3）已輸血病例應有輸血前檢查項目（血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、HIV抗體、梅毒抗體）未完成相關檢查項目（4）手術病例手術前完成常規(guī)輔助檢查項目（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、梅毒抗體）（5）每張輔助檢查報告單項目齊全，內
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