我國常用護理診斷無相關(guān)因素資料(存儲版)
【正文】 移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫(yī)囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決； 活動的協(xié)調(diào)功能障礙。（2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)適應(yīng)和調(diào)節(jié)功能降低，如感覺功能紊亂，效應(yīng)器功能紊亂，神經(jīng)功能紊亂；(2)免疫功能異常；(3)缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；(4)個體活動能力障礙；(5)環(huán)境中有不安全因素存在； 缺乏安全防護知識；(7)藥物影響； 年齡因素。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。依據(jù)：1. 說話或發(fā)音困難。（PS:若病例為院外的中毒急救，褪去有農(nóng)藥的衣物。：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。解釋各種檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。每天攝入鈉鹽500800mg，進水量控制在1000ml左右；、自覺癥狀、特別是（腹水、下肢及陰囊水腫）消長情況。1呼吸形態(tài)異常，如呼氣延長、噘嘴呼吸。護理措施：1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。二十四、口腔粘膜改變定義：指個體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3. 合理飲食：⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。2. 每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。四、 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護理措施：1. 給藥時間、劑量準確。五、 感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。7. 加強靜脈通道及各種形式引流管的護理。3年齡因素:遭產(chǎn)兒、新生兒吸入性肺炎\肺透明膜病。2治療因素：氣管插管等引起呼吸道梗阻、吸氧濃度不適宜等。3右心室負荷加重及衰竭體征，心律失常、4胃腸排空時間延長。5. 限制探視人數(shù)。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。9. 按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。8. 準備好一切急救藥物及用物等。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護理措施：1. 嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需1015分鐘測量一次。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血再出血6. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反應(yīng) 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：感染 過敏反應(yīng)11. 藥物治療的常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可寫明相關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。4. 進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。3年齡因素：嬰幼兒、新生兒胸廓發(fā)育不完善；老年人胸廓退行性變。觀察并記錄皮膚的情況。）準備好急救用品、藥物。二十、體液不足（組織灌注量不足：須有部位腦、心、腎、肝等）診斷依據(jù)：大出血、血壓過低、脫水、禁食護理措施：：大出血時病人絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸同時注意保暖；清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。⑵對于無精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。14. 病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。6. 病人離床活動上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學(xué)性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4 )機械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療； 醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等； 健康知識缺乏；(9)年齡因素。6. 在移動病人時保證病人的安全。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。護理措施：1. 飲食中增加纖維素含量，補充足夠的水份。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。1放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。 1病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。患者臥床休息可取半臥位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，雙腿下垂。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。2. 盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。（2）遵醫(yī)囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。10. 遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。2. 定時測量并記錄體溫。12. 對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止痛處理。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。（男性標準體重（Kg）=身高（cm100，女性標準體重（Kg）=身高（cm105，）?！ 。ㄋ模┻M食自理缺陷 定義：個體處于自己進行或完成進食活
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