【正文】 的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。? 每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。⑤注意消毒隔離，防止交叉感染。⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。【護(hù)理措施】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃④ 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境體液不足①評價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。⑥ 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。④ 評估病人脫水體征。③ 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥④ 評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。⑵利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。②講解活動(dòng)的重要性。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。⑧對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。?經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。②定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動(dòng)態(tài)檢測與評估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。（1）無效性否認(rèn)。自我形象紊亂是個(gè)體對自身身體結(jié)構(gòu)、外觀、功能的改變，在感受、認(rèn)知、信念及價(jià)值觀方面，出現(xiàn)健康危機(jī)。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險(xiǎn)時(shí)，所感受到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)。2．自理缺陷 與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。(6)鼓勵(lì)病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。②坐在床沿?cái)[動(dòng)腿部數(shù)分鐘。（2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。(1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。(5)氣管切開處定時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(3)有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。(4)降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。(3)更換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。(3)定時(shí)翻身、叩背。(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。(3)定時(shí)發(fā)放健康教育處方。(2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練(3)綜合康復(fù)治療：針灸、理療、按摩等。目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。16．焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。15．清理呼吸道無效 與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。（修訂2011103臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理發(fā)熱護(hù)理）14．排尿異常：尿失禁、尿潴留 與排尿功能受損有關(guān)。(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。12．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。(1)進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位。(3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿用力過猛，防止嗆咳。(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)又允許其適當(dāng)活動(dòng)。8．有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。(9)加強(qiáng)對病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。(4)每日做34次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。(1)給病人解釋不能說話的原因。(5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，以免引起誤吸。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)(5)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼痛。(3)操作時(shí)注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。預(yù)感性悲哀是指由于感知個(gè)人或家庭可能發(fā)生的喪失（人物、財(cái)物、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應(yīng)。（3）語言溝通障礙。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束2有受傷的危險(xiǎn)①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房2潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等第三篇：護(hù)理診斷英語128個(gè)護(hù)理診斷醫(yī)學(xué)英語NANDA通過的以人類反應(yīng)型態(tài)（Human ResPonse Patterns）的分類方法。④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。?給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。1有感染的危險(xiǎn)?確定潛在感染的部位。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。④預(yù)防壓瘡：⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。⑧按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。便秘①多吃含纖維素豐富的食物及水果②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。第一篇：護(hù)理診斷大全大全護(hù)理診斷大全：1營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量4 有感染的危險(xiǎn)5有體溫改變的危險(xiǎn)6體溫過低 7 體溫過高 8 體溫調(diào)節(jié)無效 9 反射失調(diào) 10 便秘11 腹瀉12大便失禁13排尿異常14壓迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿儲(chǔ)留20組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)21體液過多 23體液不足24體液不足的危險(xiǎn)25心輸出量減少26氣體交換受損27清理呼吸道無效28低效性呼吸型態(tài)29 不能維持自主呼吸30呼吸機(jī)依賴31有受傷的危險(xiǎn)32有窒息的危險(xiǎn) 33有外傷的危險(xiǎn)34有誤吸的危險(xiǎn)35自我防護(hù)能力改變36組織完整性受損37口腔粘膜改變38皮膚完整性受損39有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)40 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降42語言溝通障礙43 社會(huì)障礙44 社交孤立 45有孤立的危險(xiǎn)46角色紊亂 47父母不稱職 48有父母不稱職的危險(xiǎn)49精神困擾50增進(jìn)精神健康：潛能性 51 個(gè)人