【正文】 腦出血可在病后1014天開(kāi)始。17．知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識(shí) 目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)(1)通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。(1)留置尿管的病人保持會(huì)陰部清潔。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(1)避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身。(3)注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開(kāi)，避免干擾病人。(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。9．有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽障礙有關(guān)。(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心率。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。(6)教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。(10)鼓勵(lì)家屬與病人交流。(3)與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量 與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。精神困擾是指?jìng)€(gè)體處于一種對(duì)其生命提供力量、希望和意義的信念或價(jià)值系統(tǒng)發(fā)生紊亂的狀態(tài)，也就是說(shuō)個(gè)體的信仰、價(jià)值觀處于一種紊亂的狀態(tài)。亦即個(gè)體表現(xiàn)出不能與他人進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流?！苯刂沟?000年，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)已制訂了155項(xiàng)護(hù)理診斷，其中約三分之二的護(hù)理診斷描述的是心理、社會(huì)方面的健康問(wèn)題。1活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。②體溫℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評(píng)估病人皮膚狀況。? 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）1清理呼吸道無(wú)效?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。? 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。② 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理知識(shí)缺乏①評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。?用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。? 把信號(hào)燈放在病人手邊。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。②根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。⑦按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。? 訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。③維持常規(guī)的排便型態(tài)。⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（5）聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。?各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。?向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。③密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。調(diào)節(jié)障礙是指?jìng)€(gè)體處于不能改善和調(diào)整其生活方式或行為，以使其適應(yīng)健康狀況變化的狀態(tài)。（6）預(yù)感性悲哀。第五篇：常用護(hù)理診斷及目標(biāo)1．意識(shí)障礙 與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。(2)做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。(4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。利用讀唇語(yǔ)獲得病人要表達(dá)的信息。(3)每2h～4h改變一次體位。(8)鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。(4)飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。(7)做好口腔護(hù)理。(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人排尿。(6)必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用人工呼吸機(jī)。(6)通過(guò)連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。：與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。(4)使病人感到安全，必要時(shí)陪伴病人。(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(4)制定病人排尿時(shí)間表，以避免膀胱過(guò)度充盈。(5)降溫處理30min后測(cè)量體溫。(4)長(zhǎng)期臥床的病人使用氣墊床。(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。(2)喂飯動(dòng)作要輕巧，給病人充分吞咽的時(shí)間。(4)急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。少量多餐，提供充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食后保持坐立位3060min。③下床時(shí)，使用輔助器具或由人攙扶。(1)給病人講解活動(dòng)的重要性。(7)可利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(1)向病人解釋疼痛的原因。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。（9）恐懼。（5）照顧者角色障礙。無(wú)效性否認(rèn)是指?jìng)€(gè)體有意或無(wú)意地采取了一些無(wú)效的否認(rèn)行為，試圖減輕因健康狀態(tài)改變所產(chǎn)生的焦慮或恐懼。③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。1疼痛①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧