【正文】 后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。 （3）使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。 （2）如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，應(yīng)按照我院《醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定及時(shí)采取緊急處理措施。培訓(xùn)時(shí)間不少3天，培訓(xùn)率達(dá)100％，考核合格后方可上崗。各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容： 醫(yī)師： （1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； （2）無菌技術(shù)操作規(guī)程、侵人性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、消毒隔離規(guī)范； （3）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告； （4）抗菌藥物的合理應(yīng)用、耐藥菌的監(jiān)測與控制； （5）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制； （6）職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。工作期間嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒指征。 五、被傳染病病人的膿、血、排泄物等污染的布類，應(yīng)裝入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明“某傳染病污染”字樣，送洗衣房單獨(dú)處理或送醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地。物表、地面當(dāng)遇有病原菌污染時(shí)，可根據(jù)不同情況，采用不同濃度的含有效氯消毒液擦拭消毒（細(xì)菌繁殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分別用含有效氯250mg/L500mg/L、2000mg/L與2000mg/L3000mg/L，作用30分鐘）；病床每日晨濕掃，一床一巾；床頭柜一柜一抹布，抹布用后用250mg/L500mg/L有效氯浸泡消毒30分鐘，清洗、晾干備用，最好使用一次性的。 操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用快速手消毒液搓手。 三、消毒、無菌物品管理 無菌物品應(yīng)有滅菌日期、名稱、責(zé)任人，按滅菌日期先后次序放入無菌物品存放柜，過期重新滅菌，滅菌物品必須一人一用一滅菌。換藥所用溶液開啟后使用時(shí)間不能超過24小時(shí)，并有明顯標(biāo)記。 濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)每周更換12次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化瓶添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。 五、全院各臨床科室每月應(yīng)對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施。病人出院時(shí)，應(yīng)在病歷首頁的醫(yī)院感染欄內(nèi)準(zhǔn)確填寫。院感科6月份對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門及各臨床科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽查監(jiān)測并反饋給科室。生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。三、消毒后直接使用物品每季度進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合國家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)20cfu／每件，不得檢出致病菌。十二、進(jìn)人人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到滅菌要求，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到消毒要求。 在病區(qū)內(nèi)禁止使用肥皂；洗手應(yīng)使用一次性包裝的皂液，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。 六、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 （2）各級(jí)授權(quán)委托書原件。 （7）證件的法人、廠址等信息是否一致。 查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)如熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告設(shè)備科、護(hù)理部、院感科，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。 四、院感科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。另有文件注明的，如75％單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。 （4）銷售人員身份證復(fù)印件以及聯(lián)系方式。 產(chǎn)品大、中、小包裝上均應(yīng)標(biāo)注實(shí)際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號(hào)。禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 十一、醫(yī)院自配消毒劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立消毒劑登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期；操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度配制。 （6）各級(jí)授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效時(shí)間、法人簽名等。 （2）中國計(jì)量認(rèn)證的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告。消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件: （1）生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無)。 二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 科室發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告設(shè)備科、院感科，經(jīng)確認(rèn)后醫(yī)院在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督管理部門。 產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。 （5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。 （3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢）。對(duì)全院使用前5名的科室提出表揚(yáng)，對(duì)使用不好的科室提出批評(píng)并與醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核掛鉤。在不方便洗手時(shí)，若手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，要求治療車、換藥車、查房用的病歷車上都必須配備速干手消毒劑。 二、院感科每年以不同形式開展一次手衛(wèi)生知識(shí)的全員性培訓(xùn)，對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、工勤人員、新進(jìn)的工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，必須有手衛(wèi)生知識(shí)的內(nèi)容，通過培訓(xùn)使所有醫(yī)務(wù)人員掌握正確的洗手、手消毒方法等手衛(wèi)生知識(shí)，確保洗手與手消毒達(dá)到規(guī)范要求。如紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間達(dá)1000小時(shí)，而強(qiáng)度大于70μW/cm2時(shí)可繼續(xù)使用，但監(jiān)測強(qiáng)度應(yīng)改為每月一次。緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。生物監(jiān)測應(yīng)最少每周一次?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周一次。包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。 2醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度 一、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。 四、醫(yī)師在填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”時(shí)，字跡應(yīng)清楚，項(xiàng)目應(yīng)齊全。主要檢查內(nèi)容：是否發(fā)熱、抗菌藥物使用情況、有無侵入性操作、功能檢查結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病程記錄等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，對(duì)漏報(bào)與隱瞞不報(bào)的科室或個(gè)人按醫(yī)院《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》扣除所在科室的質(zhì)量分值，因漏報(bào)造成嚴(yán)重事故的要追究當(dāng)事者和科室負(fù)責(zé)人及主管醫(yī)師責(zé)任。 體溫表一人一用一消毒，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒溶液中浸泡30分鐘，沖洗擦干后備用。最好一個(gè)患者使用一套。 每日空氣用紫外線燈消毒1次，每次60分鐘，物表消毒2次（用含有效氯消毒液250mg/L500mg/L），室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 工作人員進(jìn)入室內(nèi)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。拖布、地巾應(yīng)分區(qū)使用，有明顯標(biāo)識(shí)，懸掛晾干備用。其余傳染病用后的醫(yī)療器械：清洗前不使用消毒劑預(yù)處理。進(jìn)入隔離單元，應(yīng)穿戴好隔離衣褲、換鞋、戴口罩。 （2）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的目的、意義。對(duì)重點(diǎn)部門要針對(duì)性的培訓(xùn)其部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)。 （1）醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的要求正確分類與收集。 （5）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min—2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理?？咕幬锏氖褂霉芾? （3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。 （4）甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照相關(guān)要求處理。 （2）對(duì)傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。 （4）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 （2）應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制消毒相關(guān)監(jiān)測病區(qū)感控小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核。（2）應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。（2）病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。 十七、重點(diǎn)部門的布局、工作流程應(yīng)符合要求，并制定有相應(yīng)的消毒隔離制度。 十三、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。 九、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。 七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。 十一、醫(yī)院環(huán)境應(yīng)清潔、衛(wèi)生、干燥，增加綠化面積，凈化空氣。 五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后方能上崗，對(duì)專兼職人員，尤其是重點(diǎn)部門的工作人員要盡可能創(chuàng)造條件外出培訓(xùn)，對(duì)全員職工進(jìn)行各種形式的宣傳、教育、培訓(xùn)。 197 / 197第二篇醫(yī)院感染管理制度 2醫(yī)院感染控制制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染規(guī)范化管理》晉衛(wèi)醫(yī)[2003]56號(hào)的通知要求，建立健全三級(jí)組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（院感科）、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組（感控小組），合理配備專職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。 設(shè)備科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放工作。 四、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。包括使用中消毒藥劑生物學(xué)監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測如重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果監(jiān)測；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學(xué)監(jiān)測；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測；醫(yī)院污水的監(jiān)測；醫(yī)務(wù)人員銳器傷后的相關(guān)檢測等。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 十、加強(qiáng)和院感科溝通，對(duì)醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。 四、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度教育培訓(xùn)。1科室感控醫(yī)師職責(zé) 一、配合科主任、護(hù)士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 二、組織本科室至少每兩月召開一次科室感控小組會(huì)議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。 2017年5月第二次修訂醫(yī)院感染管理科干事職責(zé) 一、在院感科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 八、負(fù)責(zé)安排檢查本科室日常工作的運(yùn)行，組織政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及本科室人員的考核、獎(jiǎng)懲工作。醫(yī)院感染管理科科主任職責(zé) 一、在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。 七、隨時(shí)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 二、根據(jù)國家、衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制定全院感染管理控制規(guī)劃、工作計(jì)劃及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。 八、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提供控制措施并組織實(shí)施；感染暴發(fā)控制后應(yīng)及時(shí)寫出總結(jié)。 五、反饋與落實(shí)：經(jīng)委員會(huì)討論通過的較重要的議題、會(huì)議紀(jì)要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 一、每年至少召開專題會(huì)議兩次，一般每半年召開一次，遇重大醫(yī)院感染管理問題隨時(shí)召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作要點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。會(huì)議由分管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。 三、對(duì)院感科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。 六、建立會(huì)議制度，每年最少召開兩次醫(yī)院感染工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（3）院感科應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)每季醫(yī)院感染管理工作情況、存在的問題，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員提出解決的辦法。 對(duì)上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果及存在的問題。 三、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；根據(jù)本院感染發(fā)生的情況，有針對(duì)性的開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。 十一、負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用和用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。 四、每季度對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。每半年組織各科室感控人員召開1次感控人員會(huì)議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)。 四、組織開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，督促、檢查目標(biāo)性